診治深部浸潤型子宮內膜異位癥的研究進展

王曉萍

廣西鹿寨縣中醫醫院 545600

子宮內膜異位癥（EM或內異癥）是婦科常見病、多發病，目前主要有卵巢型、腹膜型及深度浸潤型3種類型。深部浸潤型內異癥（DIE）的主要臨床癥狀是疼痛（包括痛經、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛），它是EM的一種特殊類型。

1 深部浸潤型內異癥的分布特點和分型

目前，深部浸潤型內異癥的發病率尚無確切統計數據，一般在不同人群中3%～7%，內異癥患者中20%～33%。其多分布于子宮直腸陷凹（CDS）、盆子宮骶骨韌帶（USL）、腸道、陰道、膀胱、輸尿管，在CDS發生率最高，為65.0%，其次是USL，發生率為55.0%［1，2］。

目前，臨床上DIE的分型還存在分歧。Donnez等［3］按組織發生部位將DIE分為3型：（1）陰道后穹窿型：本型病灶臨床上最為常見，占DIE的65%，病灶可從陰道后穹窿發展至直腸陰道隔。該類型20%的患者合并直腸陰道隔型DIE。（2）直腸陰道隔型：一般與陰道后穹窿病灶同時存在，不侵犯宮頸。（3）沙漏型或啞鈴型：本型占DIE 25%左右，病灶從陰道后穹窿伸展至直腸壁，常侵入直腸肌層，直徑往往在3cm以上。這種分型對病因學研究和臨床疼痛癥狀的治療有指導意義。Zondervan等［4］按解剖部位將DIE分為4型：（1）陰道病灶：指病灶浸潤包括CDS、陰道后穹窿及腹膜后區域。（2）腸道病灶：病灶多浸潤腸道壁固有肌層。（3）膀胱病灶：病灶浸潤膀胱固有肌層。（4）USL病灶：指病灶僅浸潤USL。該分型有助于外科手術分類。

2 深部浸潤型內異癥的診斷

深部浸潤型內異癥的初步診斷依賴于患者的痛經、性交痛等病史收集，同時進行婦科檢查、MRI和超聲等輔助檢查，觸到痛性結節或觀察到陰道結節。而確診需依據組織病理檢查。

2.1 深部浸潤型內異癥的癥狀和婦科檢查 確立深部浸潤型內異癥初步診斷的依據是患者病史、臨床癥狀及婦科檢查。DIE疼痛和解剖部位有極高的相關性。對疼痛癥狀進行標準化評估有利于明確診斷及治療前準備。Chapron等［1］設計了標準化調查問卷，建立深部浸潤型內異癥的術前癥狀簡單的診斷模式，在134例慢性盆腔疼痛患者手術前進行調查，調查內容包括嚴重性交痛、經期排便痛。該模式對深部浸潤型內異癥的診斷特異性為74.5%，敏感性為68.7%。嚴重性交痛表明USL處有異位病灶；經期排便痛提示深部浸潤型內異癥病灶位于CDS處，與陰道后壁病灶有密切關系。Delpy等［5］研究認為，經期排便痛程度主要與直腸陰道隔DIE病灶大小有關。婦科雙合診檢查可在陰道中看到藍紫色結節，三合診檢查可觸及痛性結節。研究發現，50%以上深部浸潤型內異癥患者在婦科檢查時無特異發現，在月經期行婦科檢查診斷深部浸潤型內異癥的陽性率比非月經期高5～10倍。但考慮醫源性感染應慎行。

2.2 深部浸潤型內異癥的影像學檢查

2.2.1 陰道超聲（TVS）檢查。TVS輔助診斷膀胱內異癥及卵巢異位囊腫有較高的準確性。據研究［6］報道，TVS診斷子宮頸后、直腸乙狀結腸DIE的特異性及敏感性均達95%以上。近年來，有研究者用探頭觸痛方式行TVS輔助診斷DIE，其診斷DIE的特異性達90%，敏感性達95%，95%可信區間（95%CI）的 k值達0.86［7］。聯合彩色多普勒檢查能清晰了解病灶細微結構。為了使腸壁各層結構的視野更清晰，可在檢查時在腸腔內滴注水滴，這樣對直腸病灶大小及浸潤深度能進行更好地評估，另一方面，在直腸、CDS、陰道及宮頸處注入超聲膠滴及鹽溶液，通過TVS探頭探查，對直腸陰道隔、CDS等處病灶的診斷有積極作用［8］。

2.2.2 核磁共振成像（MRI）檢查。MRI檢查可清楚地顯示片狀和浸潤性的深部浸潤型內異癥病灶，是非侵入性的檢查，是篩選深部浸潤型內異癥的最佳方法。Ha等［9］研究發現，檢測腹膜種植病灶時，傳統圖像的特異性和敏感性分別為98%、27%，脂肪消減圖像為97%、61%。指出MRI在診斷深部浸潤型內異癥可起到補充作用。

2.2.3 直腸內鏡超聲（RES）檢查。具高頻探頭的RES能更有效探查腸壁浸潤深度，且可以測量腸道DIE病灶與直腸或肛管之間的距離：檢查時腸腔注入水滴有利于在視野內更清晰看到腸壁各層結構；為了在超聲內鏡下觀察更清晰，檢查前用水充盈避孕套后置于陰道內可充分伸展直腸陰道隔，但檢查時需全麻。RES檢查對累及CDS、卵巢和膀胱的深部浸潤型內異癥病灶敏感性差；不能探及直腸乙狀結腸交界部位以上腸管。RES通常用于診斷直腸陰道隔、腸道及宮骶部深部浸潤型內異癥。

2.2.4 實驗室檢查。血清和（或）腹水診斷標志物測定有助于深部浸潤型內異癥的篩查和診斷。有研究報道，深部浸潤型內異癥患者血清sICAM－1含量水平與淺表型內異癥患者及非內異癥者比較，顯著增高。對深部浸潤型內異癥的特異性為97%，敏感性為19%；血清CA125對深部浸潤型內異癥的特異性、敏感性分別為92%、14%，聯合測定sICAM－1、CA125診斷的特異性為92%，敏感性28%。提示聯合檢測血清sICAM－1、CA125可提高診斷深部浸潤型內異癥的敏感性［11］。

2.2.5 診斷性腹腔鏡檢查。目前，腹腔鏡檢查是診斷腹部、盆腔內異癥的最佳方法，但對于深部浸潤型內異癥，只有病灶向盆腔腹膜浸潤導致CDS封閉時，腹腔鏡檢查才能做出診斷。因此，為了提高腹腔鏡對深部浸潤型內異癥的診斷陽性率，應聯合肛門或陰道檢查。

3 深部浸潤型內異癥的治療

3.1 深部浸潤型內異癥的手術治療

3.1.1 手術分類。深部浸潤型內異癥的最佳治療方法是手術完整切除病灶，可減少復發和惡變的風險。深部浸潤型內異癥手術分為3類：第一類是根治性手術。包括子宮切除術、雙側附件切除術及異位病灶切除術，對圍絕經期的患者適用。第二類是半根治性手術。至少要保留部分卵巢，包括子宮切除術、異位病灶切除術，對伴有子宮病變者、疼痛頑固者、年齡≥35歲已生育者或無生育要求者適用。第三類是保守性手術。保留子宮和卵巢，分離粘連，切除異位病灶。保留器官組織功能是多數患者的期望，因此，保守性手術是處理DIE病灶最有效的方法。對癥狀輕微者可用期待療法，但當在CDS處觸及≥3cm的結節，為防止輸尿管等腹膜后臟器受壓迫，不管癥狀有無，均需行外科手術。

3.1.2 手術方式。傳統的深部浸潤型內異癥手術理念是開腹子宮切除和（或）雙側卵巢切除模式，目前以腹腔鏡單純完整深部浸潤型內異癥病灶切除模式為主，其原因是（1）開腹手術很難進入腹膜后間隙，對深部浸潤型內異癥病灶難以辨別。（2）婦科腹腔鏡手術的常規手術程序是切除和（或）修補腸道、膀胱和輸尿管。因此，臨床醫生在深部浸潤型內異癥手術中選擇切除和（或）修補腸道、膀胱及輸尿管的方式時，通常選擇腹腔鏡手術。可采用腹腔鏡輔助下陰式手術切除分布于CDS、陰道后穹窿等部位的深部浸潤型內異癥病灶，且該術式手術后盆腔粘連風險小、恢復快，對提高患者術后生育能力更有利，故腹腔鏡手術應該成為外科手術切除深部浸潤型內異癥病灶的首選方法，而開腹手術對多發病灶、粘連廣、范圍大的患者更適合。

3.1.3 手術前需明確的重要因素。手術前對直腸及輸尿管深部浸潤型內異癥病灶的浸潤范圍、數量和程度作出明確診斷是尤其重要的，對術前充分正確的準備，術中進行及時有效處理非常有利。腸道、膀胱及輸尿管病灶均應根據病灶的范圍及浸潤情況行合適手術，如淺表切除病灶、節段切除、黏膜外切除等，當CDS處深部浸潤型內異癥病灶≥3cm時，術前應進行相關泌尿系檢查確定是否存在腎積水和腎衰竭［12］。

3.1.4 手術后的復發深部浸潤型內異癥。深部浸潤型內異癥的保守性手術常由于病灶清除不徹底，術后極易復發。有研究報道，對83例保守性手術治療后的深部浸潤型內異癥患者隨訪1年以上，疼痛復發率為28%，超聲復發率34%，再次治療率27%。指出復發深部浸潤型內異癥的治療應徹底清除手術可及的所有深部病灶。對屢復發的深部浸潤型內異癥患者一般進行根治性手術，術后給予HRT治療控制絕經后癥狀及防止骨質疏松［13］。據研究［14］報道，深部浸潤型內異癥患者標準根治性手術后行HRT治療仍然有約30%復發，采用改良的根治性手術與標準根治性手術對HRT治療復發的深部浸潤型內異癥患者進行分組治療，術后2個月用激素E2替代治療，隨訪時長≥2年，改良組無復發，標準組疼痛復發率31%。

3.1.5 深部浸潤型內異癥的術后并發癥。對USL處深部浸潤型內異癥的異位病灶進行切除手術時，腹下神經叢易受損傷，導致膀胱充盈感受損、尿潴留甚至排尿困難。Chapron等［15］對86例深部浸潤型內異癥患者進行調查發現，腹腔鏡術切除病灶的深度及是否切除宮骶韌帶是影響深部浸潤型內異癥患者泌尿系統功能的主要因素，指出為了術后盡快恢復排泄功能等，應手術時行輸尿管懸吊或行盆腔自主神經保留術以減少對機體的損傷。腸道深部浸潤型內異癥術后并發癥的發生與腸道手術類型有關，選擇的術式要嚴格依據深部浸潤型內異癥的浸潤深度及范圍進行。切除陰道異位病灶注意避免直腸陰道瘺及盆腔感染的發生。必要時行預防性結腸造口術可防止二次手術。

3.1.6 手術療效及妊娠率。手術切除深部浸潤型內異癥病灶后效果顯著，患者術后疼痛評分、生活質量等均獲得了改善。Chapron等［15，16］對深部浸潤型內異癥患者經腹腔鏡進行手術切除病灶后隨訪≥2年，術后平均受孕時間為8個月，受孕患者占45%。

3.2 深部浸潤型內異癥的藥物治療 目前尚沒有針對深部浸潤型內異癥的特定藥物，藥物治療的原則及藥物種類均與其他類型EM相同，目的是作為手術前、后的輔助治療或緩解病情。

3.2.1 藥物分類。分純藥物治療和輔助手術藥物治療兩類。術前給藥治療可減少病灶炎癥反應、收窄深部浸潤型內異癥病灶范圍及降低周圍血管供應，從而減少手術出血，手術更安全有效。但也有持反對意見的，認為術前給藥治療會使深部浸潤型內異癥病灶組織干燥收縮致使手術的難度增加。目前，臨床上術前通常不予藥物治療。對于術后可否藥物治療，學者們還存在分歧。

3.2.2 激素治療的給藥途徑研究。激素類藥物治療深部浸潤型內異癥效果相對較差，由于費用高及副作用多使其應用受到限制，激素不適用于有生育要求的患者。有研究表明，對深部浸潤型內異癥患者肌注 GnRH，持續6個月，3.75mg/8d，并無明顯縮小病灶及改善疼痛作用。Igarashi等［17］治療內異癥尤其是深部浸潤型內異癥患者時，采用達那唑陰道環緩釋系統1 500mg，藥物經陰道黏膜吸收后到達陰道及子宮直腸陷凹附近的病灶，使局部藥物濃度迅速增加達到治療目的。而口服達那唑會使血漿藥物濃度升高導致體重增加、痤瘡和肝功能受損等一系列副作用。Razzi等［18］對21例術后出現嚴重的痛經、盆腔痛、排便痛、性感不快的患者，用達那唑200mg/d治療，連續12個月，用藥后3個月痛經、盆腔痛等癥狀改善明顯，6個月后癥狀基本消失，認為這是治療復發深部浸潤型內異癥較好的方法。局部給藥能有效提高局部的藥物濃度，副作用少。

4 結論

深部浸潤型內異癥治療的關鍵是對患者病史的了解，通過婦科檢查、TVS等輔助檢查，確定病灶范圍及浸潤情況；治療深部浸潤型內異癥首選腹腔鏡術，以保守性手術為主，既可有效解除深部浸潤型內異癥所致的疼痛也可提高患者生育能力；激素類藥物治療效果較差，復發性深部浸潤型內異癥采用局部給藥效果良好；深部浸潤型內異癥治療應綜合各種治療方法進行長期的治療計劃，根據患者年齡、疼痛情況、骨盆質量及生育要求等具體情況，采用最優化的治療方案。

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