腦血管病及并發(fā)癥的治療和護理

曹向黎 黃圣明 李月玲 張艷華 劉曉璟 沈 巖 河南省漯河市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科； 康復(fù)科 46000

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病癥，其發(fā)病率為100～300／10萬，患病率為500～740／10萬，死亡率為50～100／10萬，約占所有疾病死亡人數(shù)的10%，是目前人類疾病的三大死亡原因之一，存活者中50%～70%病人遺有癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。我院自2009年1月—2011年1月，共收治腦血管病人563例，現(xiàn)將腦血管病及并發(fā)癥的治療和護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組病人共563例，其中男372例，女191例，年齡18～96歲，平均年齡49歲。出血性病人145例，缺血性病人418例，全部病例經(jīng)CT和（或）MRI確診。

2 治療和護理措施

2.1 急救治療和護理 （1）制動安慰病人，囑其保持鎮(zhèn)靜，就地?fù)尵龋瑴p少搬動，取臥位，頭部略高，并偏向一側(cè)，頸部后仰。（2）維持有效呼吸功能，清除口鼻腔內(nèi)異物，舌后墜者用拉舌鉗拉出，吸氧，必要時使用呼吸機控制。（3）缺血性腦血管病符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)者給予尿激酶靜脈溶栓治療，余者采用降纖治療、抗血小板治療、改善循環(huán)、擴容或抗凝治療，出血性腦血管病給予降顱壓等治療。（4）降低顱內(nèi)壓排除腎衰外，迅速給予20%甘露醇150ml快速靜滴，配合運用速尿，以增強療效。（5）血壓明顯升高者，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓處理，0.5h后根據(jù)血壓情況重復(fù)用藥或用其他藥物降低過高血壓，減少繼續(xù)出血。（6）動態(tài)觀察病人神態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，1次／10～20min，及時采集血、尿標(biāo)本送檢，發(fā)現(xiàn)變化及時報告。

2.2 常見并發(fā)癥的治療和護理

2.2.1 再出血與再梗死者：（1）保持病人處于安靜狀態(tài)，出血病人要絕對臥床休息，病人躁動時給予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，防止引起血壓升高致再出血。（2）腦出血病人嚴(yán)格監(jiān)測控制血壓，應(yīng)用脫水降壓藥物，以降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。（3）腦梗死病人應(yīng)給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、擴容、腦保護藥物應(yīng)用，降低血液黏稠度，應(yīng)用抗凝藥物如低分子肝素鈣針、巴曲酶時應(yīng)注意藥量準(zhǔn)確，必要時測定凝血酶原時間，同時避免使用影響抗凝作用的藥物。（4）保持大小便通暢，防止大便干燥，用力排便時引起再出血。

2.2.2 肢體功能障礙：（1）對自己不能翻身的病人，幫助其定時翻身、更換體位，必要時，經(jīng)常給予肢體按摩，防止肌肉萎縮。（2）按照肢體功能喪失及恢復(fù)程度，幫助病人逐步進(jìn)行床上運動、坐位平衡、站位平衡、步行和上下樓等康復(fù)訓(xùn)練［1］。（3）加強對病人的保護，防止病人訓(xùn)練受傷。

2.2.3 窒息及肺部感染：（1）必要時吸痰，保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，由下向上，由里向外，頻率為每秒2～3次，促進(jìn)痰液排出，并經(jīng)常聽診肺部，評估氣道情況。（2）對呼吸困難或排痰障礙者應(yīng)盡早行氣管切開，氣管內(nèi)吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，使用相對細(xì)軟吸痰管，并每次更換；動作要輕柔，吸痰時間每次不超過15s，應(yīng)做到充分有效的吸痰；痰液黏稠難以吸出時，可霧化或氣管切開，用等滲鹽水10ml加α－糜蛋白酶5mg氣管內(nèi)滴入，每次5～10ml，以刺激反射和稀釋痰液并能起到濕化呼吸道作用［2］；定時更換和消毒氣管套管，同時定期留痰作培養(yǎng)加藥物敏感試驗，合理應(yīng)用抗生素，達(dá)到控制肺部感染的目的。（3）應(yīng)用呼吸機者應(yīng)方法正確，并加強呼吸機管道的消毒處理，1次／d消除氣囊上的滯留物，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。（4）有吞咽障礙者應(yīng)盡早鼻飼，積極預(yù)防食物返流，鼻飼后病人取頭高腳低位30min，由口進(jìn)食者應(yīng)注意食物勿入氣道。

2.2.4 腹瀉及便秘：因腦血管病人自主神經(jīng)功能紊亂，常引起胃腸的分泌、運動亢進(jìn)或減弱，出現(xiàn)腹瀉或便秘，特別是鼻飼后更易引起腹瀉。一旦病人出現(xiàn)腹瀉，立即留取大便標(biāo)本送檢，做細(xì)菌培養(yǎng)，除外腸道傳染病，可予以蒙脫石散治療，同時注意腹部保暖，避免由于翻身、更換床單及處理大小便時腹部受涼引起腹瀉。對腹瀉病人，采取側(cè)臥位，便于觀察和處理病人排便，并隨時保持肛門周圍清潔干爽，避免濕疹和糜爛。便后用0.1%新潔爾滅清潔肛門，用干棉球擦干，保持肛周干燥。對3d未大便者應(yīng)給緩瀉劑或開塞露通便。

2.2.5 褥瘡：腦血管病人因運動及感覺障礙，局部血液循環(huán)障礙，極易發(fā)生褥瘡。應(yīng)定時翻身保持病床的清潔干燥，骨骼突出部位可放置氣圈、水囊袋、海綿墊，有條件者可應(yīng)用電氣墊。一旦發(fā)生褥瘡，用2.5%碘伏局部涂擦，也可用鵝頸燈局部照射20min，促進(jìn)炎癥的吸收，最后用百多邦軟膏或炎敵油局部涂抹、無菌紗布敷蓋固定，每天進(jìn)行1～2次，嚴(yán)禁用龍膽紫外涂。

2.2.6 上消化道出血：（1）無其他原因可解釋的腹脹、腸鳴音活躍、躁動、呃逆、尿量減少等要警惕消化道出血［3］。（2）密切觀察病人的意識及生命體征變化。消化道出血病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。（3）病人應(yīng)依據(jù)病情使用保護胃黏膜藥物如奧美拉唑、法莫替丁，消化道止血藥物如奧曲肽、垂體后葉素應(yīng)用，必要時依據(jù)血常規(guī)結(jié)果成分輸血。（4）急性大出血病人應(yīng)禁食，小量出血或出血停止后應(yīng)給予過濾全流質(zhì)，口干嚴(yán)重者可給少量冷開水，并立即快速輸液，但要防止肺水腫的發(fā)生。（5）觀察嘔吐物，大便的顏色、量、性質(zhì)、出血時間，必要時留標(biāo)本送檢。（6）出血后1周內(nèi)盡量不做胃腸鋇餐透視和其他器械檢查，但診斷不明時可做胃鏡檢查。

2.2.7 心血管并發(fā)癥：（1）絕對臥床休息，避免不必要的搬動，以減輕心肌的負(fù)擔(dān)。觀察病人有無胸悶、胸痛、全身冒冷汗等梗死前期癥狀。（2）保持室內(nèi)安靜，減少不良刺激，限制探視。（3）給低鹽、低脂肪、低膽固醇、清淡易消化飲食，宜少量多餐，勿飽食。（4）靜脈輸液者速度勿過快，一般為15～30滴／min，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。（5）定時翻身做四肢被動活動，預(yù)防褥瘡和栓塞形成。（6）常規(guī)行心電監(jiān)護，必要時做24h動態(tài)心電圖。如發(fā)現(xiàn)室性頻發(fā)早搏，室性心動過速和室顫，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時處理，室顫時應(yīng)立即給予胸外心臟按壓，并準(zhǔn)備電擊除顫。

2.2.8 吞咽障礙：病情允許可以進(jìn)食的病人應(yīng)鼓勵其自己進(jìn)食，不能進(jìn)食應(yīng)鼻飼飲食。有如下注意事項：（1）鼻飼：鼻飼前應(yīng)先抽吸，待見到胃液后方可注入流質(zhì)。病人取坐位或半臥位，從少量開始鼻飼，待病人適應(yīng)后可逐漸加量，每次最多不超過200ml，15～20min內(nèi)推注完畢。每天鼻飼4～6次，間隔時間不小于2h［4］。（2）吞咽鍛煉階段：咽部冷刺激及空吞咽訓(xùn)練：將消毒棉棒蘸少許冰水，輕刺激病人軟腭、舌根及咽后壁，囑其完成空吞咽動作，每天進(jìn)行2次。吸吮訓(xùn)練：將戴有指套的食指放入病人口中，讓其模仿吸吮動作，充分體驗吸吮感覺，每天進(jìn)行20次。吞咽訓(xùn)練：讓病人取頭部前屈、軀干前傾30°、健側(cè)在下的側(cè)臥位或舒適的坐位，采用菜泥、粥類、蛋羹等半流質(zhì)食物作飼餌，每次進(jìn)飼1／2勺，隨后囑其進(jìn)行12次空吞咽動作。（3）吞咽實施階段：喂飼時周圍環(huán)境應(yīng)保持安靜。將病人頭部偏向患側(cè)80°～90°，以擴大健側(cè)咽部，配合吞咽動作將食物由健側(cè)送入。保證定時、定質(zhì)、定量喂飼。

2.2.9 靜脈血栓形成：血栓形成的三大因素是血流緩慢，靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。病人多合并有高血壓血管硬化或高脂血癥，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)凝血與抗凝，纖溶與抗纖溶之間平衡紊亂血流淤滯。同時這些病人多因為有偏癱或疾病要求，使下肢不能活動或活動減少，這些因素均使下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。急性期應(yīng)臥床休息，并抬高下肢20°～30°。這種體位可使骼股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，也有助于靜脈回流，減輕血液淤滯，緩解腫脹疼痛。同時使用頻譜儀熱射和硫酸鎂濕熱敷。告知病人避免肢體大幅度活動、劇烈咳嗽和用力排便，以防栓子脫落引起肺動脈栓塞。溶栓治療的目的是快速溶解血栓栓塞。在進(jìn)行溶栓治療時，要注意防止自發(fā)性出血的發(fā)生，必須定時檢測凝血指標(biāo)，其中凝血酶時間是治栓治療較可靠的檢測指標(biāo)。治療期間凝血酶時間應(yīng)維持在正常的3～4倍，超過7倍則有出血的危險，且要每天復(fù)查，并以此調(diào)節(jié)溶栓藥的劑量。部分凝血活酶時間（APTT），是肝素治療的檢測指標(biāo)，治療時APTT應(yīng)維持在正常的1.5～2.5倍為度，如并發(fā)出血，血小板低于50×109／L，APTT延長至對照值的2.5倍以上應(yīng)暫停使用藥［5］。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人皮膚黏膜有無出血，如皮膚淤點、淤斑、牙出血、咯血和消化道、泌尿道和腦部有無再出血。

積極做好腦血管病人的治療護理，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)是提高治愈率、降低死亡率、縮短住院時間的重要因素，因此，在治療護理過程中要做到：（1）做好腦出血病人最初24h內(nèi)的搶救護理。（2）定期檢查各項生化指標(biāo)，及時了解水電解質(zhì)平衡及腎功能情況。（3）對長時間不能進(jìn)食者，以插管鼻飼供給熱量，同時，注意抽吸胃液觀察消化情況和有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。必要時留置胃管，定時抽胃液做隱血試驗，從胃管內(nèi)注入止血劑、H2受體阻滯劑等。（4）對留置導(dǎo)尿管者，定時放尿并做好24h尿量記錄，注意觀察尿液顏色。為防止泌尿感染，可用洗必泰液沖洗，2次／d，1～2d更換引流袋1次，每周更換尿管1次，并用新潔爾滅擦拭尿道口。因此，做好腦血管病人的治療護理，能及時消除病人及家屬的麻痹思想，防止并發(fā)癥發(fā)生，有利于病人康復(fù)，減輕病人負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

［1］左鴻，龔惠云.腦血栓病人康復(fù)治療功能恢復(fù)訓(xùn)練〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2003，11（7）：115.

［2］趙小愛，王有梅.人工氣道機械通氣持續(xù)濕化54例效果觀察〔J〕.齊魯護理雜志，2008，14（5）：116.

［3］王敏香.急性腦血管病并上消化道出血的分析及護理68例〔J〕.實用護理雜志，2003，19（1）：54.

［4］李明霞，姜玉環(huán)，呂春陽，等.腦卒中吞咽障礙的護理〔J〕.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（7）：70－71.

［5］楊穆英，莊玉珍，馬均霞.下肢深靜脈血栓形成40例護理〔J〕.山東醫(yī)藥，2003，43（5）：407.