小肝癌的超聲診斷

王新玲 山西省忻州市中醫醫院 034000

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率在消化系統惡性腫瘤中位列第三位。研究資料顯示：肝癌的生存率與腫瘤直徑有關，小肝癌（單個結節直徑＜3cm或兩個結節之和＜3cm）5年生存率明顯高于大肝癌（直徑≥5cm），因此肝癌進行早期診斷有助于提高患者的生存率。B超是目前有較好的定位價值的非侵入性檢查方法，應用二維超聲及彩色多普勒血流顯像可提高肝癌的確診率，本文就58例已確診的小肝癌進行分析研究，以期探討超聲在小肝癌診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 對象 58例均為本院門診患者，經B超檢查診斷為肝癌，男45例，女13例，均經手術及病理證實為肝細胞癌，平均年齡52歲（20～71歲），58例均做甲胎蛋白（AFP）。

1.2 儀器 使用超聲診斷儀為GE公司生產的Vivid7，探頭頻率3.5MHz。檢查時，患者均為空腹，先常規二維超聲進行肝臟的肋間、肋下及劍突下等不同部位的縱切、斜切及橫切掃查，全面顯示整個肝臟的聲像圖，發現病灶即記錄其個數、大小和表現等改變，取病灶的最大切面停幀后測量大小，記錄回聲特征。按腫瘤的形成、內部結構、回聲強弱、周邊形態及有無聲暈進行聲像圖分類，并根據聲像圖特征做出超聲診斷。然后應用儀器彩色多普勒功能觀察腫塊周邊及內部血流情況，并判斷血流性質、測量阻力指數RI。

2 結果

58例患者均經手術和病理證實，其中單發者54例，多發者4例，共有病灶62個，病灶最大2.0cm，最小0.8cm，病理報告均為肝細胞性肝癌。（1）超聲檢出率：62個病灶，發現56個（90.3%）；另外尚有6個（9.7%）病灶未發現。（2）病變部位：病灶位于肝右葉者44例（75.0%），位于肝左葉者14例（25%）。（3）病變大小：56個病灶中，10個直徑≤1.0cm，46個直徑≤2.0cm。（4）超聲顯像回聲：56個小肝癌超聲聲像圖大多呈圓形或橢圓形，邊界清晰，但內部回聲各異。其中低回聲為30例，占53.6%，高回聲為18例，占32.1%；混合性回聲為8例，占14.3%。周邊有聲暈40例，側方有聲影15例，后方回聲增強8例，周邊血管受壓、中斷10例，有瘤周暗環6例。（5）彩色多普勒超聲：56個小肝癌病灶中，34個病灶捕捉到呈點狀、斷續的血流信號，其頻譜呈高流速、高阻抗型，阻力指數RI值為（0.68±0.08）。

3 討論

以往臨床上均以肝癌結節最大徑≤3.0cm或為多發但數目不超過兩個且兩最大徑線之和≤3.0cm作為小肝癌的診斷標準。隨著超聲影像技術的發展，發現2.0～3.0cm的小肝癌已不十分困難，而臨床常常遇到一些≤2.0cm的小病灶且性質不明或AFP升高，但超聲、CT等不能發現病灶的實例，因此，有必要對≤2.0cm小肝癌進行分析研究以明確超聲對小肝癌診斷的可行性。

3.1 超聲對小肝癌的檢出率及漏診的原因分析 小肝癌是指直徑＜3cm的肝癌。近年來超聲儀器的改進，超聲分辨率的提高，圖像質量有了顯著的改善，檢出的腫瘤直徑最小可達1.0cm，甚至更小。本組62個病灶，發現56個，總檢出率90.3%，尚有6個病灶未檢出，漏診率9.7%，分析其原因：（1）腫瘤位于肝右后葉膈頂部，受肺氣及肋骨遮擋。（2）腫塊較小，與肝硬化結節不易鑒別。（3）腫塊為等回聲，與周圍肝組織不易區分而出現假陰性。因此，在檢查時囑患者深呼吸，盡可能暴露肝臟各個部位，以減少盲區，另一方面隨時復查，動態觀察。而且提高超聲診斷者的技術，改進儀器性能，提高圖像質量都有助于提高檢出率。但有時超聲反復探測結節或腫塊內部及周邊均未見明確的血流信號，聲像圖很難與低回聲血管瘤相鑒別［1］。因此，檢查中小肝癌還應注意與低回聲血管瘤、局限性脂肪肝、肝局灶性結節性增生、肝腺瘤等良惡性局灶性病變鑒別。結合病史將有助于病變的鑒別診斷。鑒別確實有困難者，可在超聲引導下經皮行肝穿刺活檢以明確診斷。

3.2 小肝癌的聲像圖特征 原發性肝癌從內部回聲可分為：低回聲、高回聲、混合回聲［2］。（1）二維聲像：腫塊呈圓形或類圓形，邊界清楚，環以較窄的聲暈，部分病例可見高回聲包膜環繞，可有側方聲影及后方增強效應，內部以低回聲多見，周邊血管常受壓、中斷，這些都是典型的團塊效應。肝臟惡性腫瘤在二維圖像上的表現與其病理類型及生長方式有密切的關系。由于癌腫內部結構不同，其聲像圖變化也不完全一致。對于≤2.0cm的小肝癌，多數表現為境界清晰的低回聲腫塊，主要是因為癌細胞增殖速度過快，病變部位只有腫瘤組織，內部尚未長入血管，沒有纖維組織增生、出血及壞死，反射界面減少，回聲低于正常周圍肝組織。隨著腫瘤的增大，癌組織內長入血管，纖維組織增生、出血及壞死，逐漸由低回聲變為高回聲或混合性回聲。（2）彩超或彩色多普勒能量圖顯示腫塊周邊及內部多血流信號，多普勒超聲科檢出高速、高阻的動脈血流或門脈樣血流信號，以動脈血為主，且動脈多為高速、高阻型，其阻力指數RI≥0.6，2003年王貞等［3］研究分析結果RI≥0.6為惡性腫瘤及良性腫瘤的鑒別指標，其診斷小肝癌的敏感性為96.2%，特異性為88.1%，準確性為94.2%。發生肝癌時整個肝臟血供相應發生改變，肝動脈及其分支增粗、迂曲，血流量明顯增加，肝動脈流速液增高。惡性腫瘤肝細胞過度增生，排列紊亂，組織結構致密，假包膜形成，其內動脈血管增生，但缺乏肌層，更容易受擠壓，造成多發不規則狹窄，加之假包膜形成及周圍肝組織硬化，使腫瘤血流阻力增高，是引起小肝癌病灶內急肝動脈RI增高的原因。

3.3 超聲診斷小肝癌的臨床價值 目前，臨床上有數種影像學方法用來診斷肝癌，但超聲具有廉價、無創、快捷、靈敏、可重復等優點。有經驗的醫師通過超聲多切面掃查，能夠發現≤2.0cm甚至發現≤1.0cm的微小病灶，結合病史及其他檢查，進行綜合分析，以避免和減少漏診、誤診。并在短期跟蹤隨訪觀察圖像改變，能夠做出早期診斷，從而給予及時治療。有理由認為，應用高靈敏度實時超聲顯像及彩色多普勒血流顯像對小肝癌的診斷與定位診斷實現了可行性及及時性。

［1］張青萍，主編，超聲診斷臨床指南〔M〕.北京：科學技術出版社，1999：219.

［2］黃驍，郭盛蘭，李智賢，等.小肝癌的聲像圖特征分析〔J〕.廣西醫學，2003，25（9）：1603－1605.

［3］王貞，致萍，丁紅，等.多普勒超聲在小肝癌定性診斷中的價值〔J〕.中國超聲影像技術，2003，19（1）：63－66.