微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的護理

隆平霞 江漢油田總醫院外二科，湖北省潛江市 433124

鈥激光碎石屬于目前最新的一種激光碎石方式，鈥激光對結石的碎石作用主要通過一種鉆孔效應，產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。鈥激光以脈沖式發射，發射時間為0.25s，瞬間功率達10kV，足以粉碎各種成分和密度的結石水吸收了大量的能量，對組織穿透深度＜0.5mm。組織損傷輕微不易形成瘢痕，而經皮腎鏡取石術是以其經皮腎微小的通道，對腎臟損傷小、操作易掌握為優勢，兩者結合一起已成為上尿路結石首選的治療方法。我院2010－2011年采用經皮腎鏡下鈥激光碎石取石是經皮膚穿刺腎臟建立工作通道，結合鈥激光治療腎結石的一種泌尿微創手術方法，因創傷小、患者恢復快、可反復手術等優點，受到患者的歡迎。自2010年12月－2011年10月，我科為40例腎結石患者實施經皮腎鏡下鈥激光碎石取石手術。現就其護理體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腎結石患者47例，其中男27例，女20例，年齡30～66歲，平均年齡50歲。左側18例，右側16例，雙側13例。其中腎單發結石42例，結石直徑為3.0～6.5cm，平均4.3cm。鹿角型腎結石7例，多發性腎結石5例，結石的長徑均超過2.5cm，最大者為3.5cm。輕度積水者16例，中度積水者16例，重度積水者12例，無積水3例。伴腎功能不全者3例。患者均經CTU、KUB、IVP或超聲確診 。

1.2 手術方式 采用硬腰聯合或全身麻醉，在輸尿管鏡下向手術側輸尿管逆行插入5－7號輸尿導管，留置雙腔氣囊導尿管，改側臥位，海綿墊高腹部，取患側腋后線至肩胛下角線之間的第11肋問或12肋下穿刺點，經輸尿管導管注入NS 50ml，B超引導下穿刺進入合適的腎盂位置，置入安全導絲，在導絲引導下依次以8、10、12、14、16、18號筋膜擴張器擴張通道，置入18號工作鞘，8／9.8輸尿管鏡直視下鈥激光（15～45W）擊碎結石，并經工作鞘沖洗排出體外，置入適宜型號的雙J管；術后留置16號或18號硅膠引流管。

2 結果

47例患者中40例結石取盡。

3 護理方法

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理。熱情接待患者，真誠地與患者溝通。耐心地回答患者提出的各種疑問，消除他們的緊張情緒。介紹與傳統手術對比的優越性，增強其信心，消除患者的不良心理，解除患者的疑慮，使其配合手術治療。詳細介紹鈥激光的基本原理和手術過程以及經皮腎鏡鈥激光碎石手術具有創傷小、定位準確、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優于開放手術的優點，讓患者與手術成功的患者進行交流，樹立患者對經皮腎鏡鈥激光碎石治療的信心。

3.1.2 體位訓練。由于手術治療過程中，患者需側臥位較長時間，這對于大部分患者都存在一定難度，所以在術前必須向患者說明采用該體位的必要性，同時指導患者在術前練習，盡可能延長耐受時間。特別是對中老年患者和肥胖患者尤為重要，避免術中因不耐受體位或呼吸困難影響手術進行，訓練的時間可以從30min開始，逐步延長至每天2h左右。

3.1.3 術前準備。常規查血常規、尿常規、凝血全套、肝功、腎功。B超、靜脈腎盂尿路造影、CT確診，心電圖、胸片等檢查是否正常來確認患者能否耐受麻醉及手術，高血壓患者將血壓控制在正常范圍內，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，若服用應在術前2周停藥，尿培養尤其重要，藥敏試驗可指導手術期的抗生素的應用。腸道準備，手術當日早晨拍X片定位。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理。做好安慰和詢問工作，同時嚴密觀察其各項生命體征的指標變化，如有血壓下降則應警惕可能存在出血，如氧飽和度較低則要注意其呼吸道通暢等，著重指導患者術后臥床休息，然后視引流出血多少建議患者下床活動或適當地翻身活動。做好術后的健康教育，要求患者近期正常飲食，注意休息，不要劇烈地運動。

3.2.2 腎造瘺管的護理。妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。觀察引流液的顏色、性質和量并記錄，引流液一般在24h內由淡紅逐漸轉清。如果血尿進行性加重，不能沖洗造瘺管或強求造瘺管通暢，應夾閉腎造瘺管30～60min，利用升高的腎內壓止血。腎造瘺管不應常規沖洗，以免腎臟感染，如發生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓無效時，可在嚴格無菌操作下用生理鹽水5ml以小于2kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般留置5～7d，拔管前需夾管24～48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，若患者無腰部脹痛說明通暢則可拔除造瘺管。拔管前復查X片，有較大殘余結石則不能拔管。拔管后局部傷口以無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側臥位，以防止手術側造瘺口漏尿。

3.2.3 雙J管的護理。雙J管是泌尿外科最常用的安全有效的引流工具，絕大多數涉及上尿路的手術都會使用。其主要作用是保證輸尿管的通暢，解除梗阻，預防和減少各種漏尿的發生。體內留置雙J管的患者應注意以下事項：無論是長期還是短期放置輸尿管導管，患者都有可能出現輕重不一尿路癥狀，主要為尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰部及恥骨上區疼痛等，輕者可多飲水、多休息，無需特殊處理。若癥狀較重，則須及時向醫生反映，做相應處理。雙J管一定要遵醫囑按時取出，一般留置時間不超過1個月（特殊情況可延至3個月）。若長期不取出，導管表面會形成結石。雙J管須通過行膀胱鏡取出，會造成一定的不適，比如取管后數日會有明顯的尿急、尿痛、血尿等，很快都會自行好轉。患者要做好這方面的心理準備。雙J管可能出現移位（末端上移進入輸尿管）或斷裂，一旦發生則需經輸尿管鏡手術、甚至開放手術取出。雙J管放置后易引起尿液反流，如反流尿液達腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術后要指導患者避免引起負壓增高的任何因素，預防大便干燥，拔除導尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。

3.2.4 導尿管的護理。妥善固定導尿管，其高度不可超過恥骨聯合水平，防止發生逆行感染持續開放導尿管以減輕膀胱壓力，減少膀胱內尿液反流至腎盂的機會鼓勵患者飲水每天3 000ml以上，以便有足夠的尿液持續自然地沖洗尿道每天碘伏棉簽清潔尿道外口術后留置導尿管3～5d，拔管前夾管，每2h開放1次，訓練1～2d后拔管。

3.2.5 術后并發癥的護理。（1）出血：是術后最常見的并發癥，需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量。如短時間內引流出大量的血性液體，應夾閉造瘺管，并及時通知醫生。（2）感染：術后應用抗生素，囑患者多飲水，保持管道通暢，防止尿液倒流。（3）血尿：由于術中損傷腎臟、輸尿管黏膜，術后殘余結石和雙J管刺激輸尿管和膀胱黏膜所至。遵醫囑止血治療，術后6h囑患者大量飲水，保持尿量在100ml／h以上，一般2～3d后血尿自動消失。（4）周圍器官損傷：可因術中穿刺不當所致，引起胸膜損傷或腸穿孔，比較少見。術后應嚴密觀察患者的呼吸情況和腹部體征。（5）尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發癥之一。患者自覺有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調節體位，觀察癥狀是否減輕或消失，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調整雙J管的位置或提前拔管。（6）漏尿：多由造瘺管、尿管引流不暢所致，術后防止血塊碎石堵塞，注意傾聽患者的主訴，有無腰部脹痛。（7）疼痛：患者術后均有不同程度的疼痛，主要是患側腰部疼痛，在排出殘余結石時，有時會出現絞痛，可給予止痛劑。（8）結石殘留：術后5～7dX線片或B超檢查，若發現殘留結石直徑＜0.4cm可不治療，較大者則行Ⅱ期取石。

4 出院指導

出院后注意休息，不做四肢及腰部同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動。指導患者不要劇烈運動，防止雙J管滑脫或上下移動。多飲水，防結石復發，3～6個月復查雙腎B超，注意對尿色、尿量變化的觀察并按時復診，發現異常及時就診。有文獻報道，膀胱異物刺激可增加膀胱腫瘤發生的可能，因此要定期復診，按時拔管是非常重要的。

結石術后注意調節尿液酸堿度并多飲水，勤解小便，防止尿鹽沉淀再形成結石或阻塞雙J管。恢復后應多活動，多上下樓梯，以利結石排出。

根據結石成分合理飲食：多飲水，每天大于2 000ml。忌辛辣刺激性食物。定時排尿，不要憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

5 體會

鈥激光碎石是將鈥激光作用于水和結石表面，結石吸收激光能量自行裂開，能粉碎所有泌尿系結石，鈥激光通過光纖傳輸，方便體內鏡下操作。皮腎鏡下鈥激光碎石取石術治療腎結石具有創傷小、出血少、療效確切等優點，其護理與開放手術護理比較也有其自身的特點，術前的心理護理有利于患者以比較好的心態接受手術，術后的嚴密觀察和導管護理可早期發現問題，注意并發癥的出現及時做出處理，確保患者順利康復。

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