兒童G－6－PD缺乏癥并發(fā)溶血70例臨床分析

岑 琴

四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院兒科 614000

G－6－PD 缺乏癥是一種遺傳性溶血性疾病［1］。臨床表現(xiàn)主要為貧血、黃疸、血紅蛋白尿。本文對(duì)2006年1月—2010年12月四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院兒科收治的70例G－6－PD缺乏癥患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)臨床特征，探討預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例中男65例，女5例，男∶女＝13∶1。年齡＜2個(gè)月3例，～1歲9例，～3歲44例，～6歲12例，＞6歲2例，年齡最小8d，最大10歲；農(nóng)村51例，城市19例；發(fā)病時(shí)間主要集中在每年3～5月份，其中4月份發(fā)病最多，共33例（占47.14%），12月份無(wú)發(fā)病，其余月份均有散發(fā)。有既往發(fā)作史者3例，有家族史者4例。住院時(shí)間1～7d，平均3.94d。

1.2 臨床表現(xiàn) 由蠶豆誘發(fā)57例；由呼吸道感染誘發(fā)7例（其中同時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物者3例）；新生兒高膽紅素血癥3例；誘因不明確3例。3例在新生期發(fā)病的患兒主要表現(xiàn)為生后2～3d出現(xiàn)較嚴(yán)重的黃疸，伴貧血（最低93g／L），且其中2例黃疸消退延遲（就診時(shí)年齡分別為1個(gè)月、50d），血紅蛋白尿不典型。除新生兒高膽紅素血癥外，其他病例均表現(xiàn)為急性溶血，絕大多數(shù)有明確進(jìn)食蠶豆、感染和應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物等誘因，且在誘因作用于機(jī)體后1～3d左右發(fā)病，均有不同程度貧血、黃疸、血紅蛋白尿。其中伴發(fā)熱33例，惡心、嘔吐11例，寒顫2例，腹痛4例，哭鬧不寧3例，浮腫1例，伴氣促、呻吟、肝脾腫大1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 G－6－PD／6－PGD 比值：70例中有64例行G－6－PD／6－PGD比值測(cè)定，異常48例。其中3例新生兒高膽紅素血癥型 G－6－PD／6－PGD 比值均小于1，最低達(dá)0.5；其他患兒有45例 G－6－PD／6－PGD比值異常，最低達(dá)0.11。

1.3.2 血常規(guī)：入院時(shí)均有貧血。輕度貧血4例，中度貧血26例，重度貧血39例，極重度貧血1例，血色素低達(dá)24.1g／L。

1.3.3 網(wǎng)織紅細(xì)胞：27例查網(wǎng)織紅細(xì)胞，其中增高26例，最高0.102。

1.3.4 尿常規(guī)：尿膽紅素0～＋18例，～＋＋32例，～＋＋＋20例；尿隱血0～＋15例，～＋＋28例，～＋＋＋27例。

1.3.5 血生化：70例中有27例查肝腎功。膽紅素增高24例，TBIL最高達(dá)256μmol／L，DBIL最高達(dá)28.9μmol／L；尿素氮增高16例，最高達(dá)12.2mmol／L。

1.4 治療 3例新生兒期發(fā)病的高膽紅素血癥，2例予藍(lán)光療、靜注人血白蛋白，1例予口服茵陳三黃湯，黃疸均消退。其余67例均予禁食蠶豆、蠶豆制品及解熱鎮(zhèn)痛藥物，有感染者控制感染，碳酸氫鈉堿化尿液，補(bǔ)液，必要時(shí)激素治療，重度貧血或血色素進(jìn)行性下降顯著者輸注同型紅細(xì)胞懸液，共59例輸血。部分患兒口服維生素E。

1.5 預(yù)后 除1例住院1d即自動(dòng)出院外，其余患兒出院時(shí)均黃疸緩解、尿色清亮、溶血停止。出院時(shí)均予出院宣教，并在出院證明上向監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知須禁用的食品、藥物，以便在今后就醫(yī)、就學(xué)時(shí)向醫(yī)方或校方提供病史，避免再次接觸誘因而發(fā)病。

2 結(jié)果

本組病例男性患兒為主，多見(jiàn)于1～3歲幼兒，春季蠶豆成熟季節(jié)為發(fā)病高峰，有既往發(fā)作史者3例，有家族史者4例。其溶血的誘發(fā)因素以進(jìn)食蠶豆最多見(jiàn)，共57例（81.43%）；其次為感染7例（占10%，其中服用或肌注解熱鎮(zhèn)痛藥物者3例）；另有新生兒期發(fā)病的黃疸3例（4.29%）；誘因不明確者3例（4.29%）。臨床表現(xiàn)以黃疸、血紅蛋白尿?yàn)橹鳎胁煌潭蓉氀砂橛形泛l(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛等，肝脾腫大多不明顯。多數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，尿膽紅素陽(yáng)性多見(jiàn)，部分可伴有氮質(zhì)血癥。G－6－PD／6－PGD比值多降低。病程自限，經(jīng)對(duì)癥、輸血等治療，溶血在發(fā)病1周左右停止。

3 討論

G－6－PD缺乏癥是由于 G－6－PD基因突變所致，呈X連鎖不完全顯性遺傳［1］。本組中4例有明確家族史，且以男性患兒為主。本病在全球分布很廣，幾乎沒(méi)有一個(gè)民族不存在這種缺陷，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有近4億人有G－6－PD缺陷。我國(guó)分布規(guī)律呈“南高北低”的態(tài)勢(shì)，長(zhǎng)江流域以南，尤以廣東、海南、廣西、云南、貴州、四川等地為高發(fā)區(qū)［2］。

本病發(fā)生溶血的機(jī)制尚未完全明了。這種溶血過(guò)程是自限的，因?yàn)樾律t細(xì)胞的G－6－PD活性較高，對(duì)氧化劑藥物有較強(qiáng)的“抵抗性”，當(dāng)衰老紅細(xì)胞酶活性過(guò)低而被破壞后，新生紅細(xì)胞即代償性增加，故不再發(fā)生溶血［1］。

對(duì)于本病的診斷，病史中有急性溶血特征，并有食蠶豆或感染、服藥病史，或新生兒黃疸，或自幼即出現(xiàn)原因未明的慢性溶血者，均應(yīng)考慮到本病，陽(yáng)性家族史或過(guò)去史均助于臨床診斷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

本病可分為六種臨床類(lèi)型：無(wú)溶血征象、藥物誘導(dǎo)溶血性貧血、蠶豆病、感染性溶血性貧血、新生兒高膽紅素血癥、先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血［2］。本組病例以蠶豆病為主，其中有既往發(fā)作史者3例，均在進(jìn)食蠶豆及其制品后1～3d左右發(fā)病。蠶豆病可發(fā)生于任何年齡，但以9歲以前小兒為多見(jiàn)［2］。本組病例年齡分布與此較一致。

本病臨床表現(xiàn)以貧血、黃疸、血紅蛋白尿?yàn)橹鳎⒖砂橛形泛l(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛等紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的刺激反應(yīng)表現(xiàn)，要注意與地中海貧血、病毒性肝炎鑒別。地中海貧血一般起病較緩慢，伴肝脾腫大，血紅蛋白尿不典型。病毒性肝炎可從膽紅素性質(zhì)、病毒學(xué)檢查、肝功能檢查與之鑒別。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，該病均伴有血色素下降，多數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，尿膽紅素陽(yáng)性多見(jiàn)，部分可伴有氮質(zhì)血癥。G－6－PD／6－PGD比值大多降低。目前尚有高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)紙片法、變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查方法。

此病為自限性，治療以對(duì)癥治療為主，新生兒高膽紅素血癥可予藍(lán)光療、靜注人血白蛋白、口服茵陳三黃湯等對(duì)癥治療；蠶豆病予禁食蠶豆、蠶豆類(lèi)制品及氧化性藥物，有感染者控制感染，碳酸氫鈉堿化尿液、補(bǔ)液，重度貧血或血色素進(jìn)行性下降顯著者輸注G－6－PD正常的紅細(xì)胞。激素對(duì)阻止溶血無(wú)特殊療效，但對(duì)危重病例，如高熱、劇烈頭痛、昏迷和休克出現(xiàn)時(shí)亦可使用地塞米松或氫化可的松，但不能以此代替輸血補(bǔ)液等治療措施［3］。

綜上所述，G－6－PD缺乏癥是X染色體連鎖不完全顯性遺傳病，患者以男性為主。此病目前尚無(wú)特殊根治方法，其溶血絕大多數(shù)有誘因，故預(yù)防極為重要。患者應(yīng)終身按保健措施預(yù)防溶血、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)紅細(xì)胞指標(biāo)、出現(xiàn)癥狀及早就醫(yī)［4］。從本組病例來(lái)看，絕大多數(shù)患兒溶血系進(jìn)食蠶豆誘發(fā)，且多數(shù)家長(zhǎng)之前對(duì)患兒病情并不知曉。故預(yù)防本病發(fā)作的關(guān)鍵就是盡量避免接觸誘因，包括禁食相關(guān)食物、藥物，預(yù)防感染。可見(jiàn)，讓家長(zhǎng)充分了解患兒病情，就顯得尤為重要。鑒于此，我科不僅在住院期間及出院時(shí)向監(jiān)護(hù)人做口頭健康宣教，還在出院證明上書(shū)面詳盡列出須禁用的食品、藥物，以便在今后就醫(yī)、就學(xué)時(shí)向醫(yī)方或校方提供病史，避免再次發(fā)病，不失為預(yù)防再次發(fā)作的可行方法。另外，G－6－PD缺乏在新生兒期表現(xiàn)為新生兒高膽紅素血癥，中國(guó)南方、東南亞、地中海沿岸國(guó)家G－6－PD缺乏是新生兒高膽及核黃疸的主要原因［5］。對(duì)G－6－PD缺乏的高危人群，新生兒出生后篩查G－6－PD缺乏有利于降低新生兒溶血及以后蠶豆病的發(fā)生［6］。

［1］薛辛東，杜立中，毛萌.兒科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：374－375.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1757－1759.

［3］張志泉，金潤(rùn)銘.蠶豆病的診療現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2011，15（1）：17.

［4］汪劍輝，李蓓，曹偉鋒，等.廣州市125萬(wàn)新生兒葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏篩查和防治〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：1221.

［5］梁美玉，潘飛紅.G－6－PD缺乏新生兒高膽紅素血癥研究進(jìn)展〔J〕.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（1）：103.

［6］邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕.實(shí)用新生兒學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：613.