腔鏡下鈥激光治療輸尿管結石

郭霞慶 祖 峰 張 林 施大衍 朱彥松 江蘇省阜寧縣人民醫院泌尿外科 224400

隨著科技的發展，腔內泌尿外科技術的成熟，輸尿管鏡下鈥激光碎石術，因其具有安全、高效、微創的特點，已在臨床得到了廣泛的應用。我院自2011年3月起應用鈥激光經輸尿管鏡治療輸尿管結石38例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男26例，女12例。年齡21～73歲，平均年齡47歲。左側輸尿管結石17例，右側20例，雙側1例。結石位于輸尿管下段12例，中段8例，上段18例，其中2例為多發結石。B超及尿路平片（KUB）測量結石直徑為0.6～1.8cm，平均1.1cm。31例伴輕、中度腎積水，7例伴重度腎積水，集合系統分離1.6～4.8cm，平均2.4cm。其中34例患者曾有1～4次體外沖擊波碎石（ESWL）治療史。合并高血壓3例，糖尿病4例，腎功能不全1例。

1.2 方法 在連續硬膜外＋腰麻下，取截石位，采用Fr8.0～9.8輸尿管硬鏡及國產北京愛科凱能公司醫用鈥激光設備。在成像系統直視及生理鹽水灌注下，自尿道將輸尿管鏡置入膀胱，尋及患側輸尿管口后插入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下進入輸尿管。進鏡后控制進水速度，緩慢上推窺鏡，見結石后，觀察結石處輸尿管情況。經輸尿管鏡操作孔引入鈥激光光纖直抵結石，調整功率為0.8～1.2J、脈沖為8～15Hz，自結石邊緣逐漸將結石粉碎成沙粒狀，其大部分可隨沖洗液排出，較大結石則用取石鉗取出。如有明顯息肉形成或肉芽包裹，同時行息肉消融燒灼處理。完成碎石后繼續上推窺鏡直至腎盂。退鏡后常規留置雙J管及氣囊導尿管。術后1～3d拔除導尿管，4～6周后復查KUB及B超，經膀胱鏡拔除雙J管。

2 結果

本組38例中36例1次碎石成功，單次結石碎石率94.7%，手術時間15～70min，平均35.2min。術后住院2～5d，平均2.4d。1例輸尿管上段結石碎石過程中沖入腎盂，術后行ESWL治療。1例合并炎性息肉狹窄，在鈥激光切開過程中輸尿管穿孔，改行開放手術。12例結石合并息肉和炎癥組織包裹的，行鈥激光燒灼消融后，管腔通暢。術中無輸尿管撕脫等嚴重并發癥。術后血尿1～2d，無發熱、感染。術后4～6周經B超、KUB等檢查隨訪，結石排凈率94.7%（36／38），患腎積水均有不同程度減輕。

3 討論

輸尿管鏡結合腔內碎石技術治療輸尿管結石是目前較理想的一種治療方法。由于具有創傷小、痛苦少、碎石效果好、結石排凈率高、住院時間短等特點，較開放手術具有明顯優勢。目前常用的腔內碎石技術有氣壓彈道和鈥激光。而鈥激光較氣壓彈道碎石更為安全、有效。鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔－鋁－石榴石晶體上的稀有元素鈥而產生的脈沖式激光，波長約2 140nm，脈沖發射時間僅0.25ms，瞬時功率可高達10k W，其碎石作用主要靠光熱效應和二次沖擊波效應來發揮，足以粉碎各種成分及密度的結石，同時它還具備有效切割和汽化軟組織的功能，可處理輸尿管狹窄及息肉等。通過對本組病例的治療觀察，筆者體會：置鏡成功并順利到達結石部位是手術成功的關鍵。手術采取截石位，使輸尿管與鏡體近似一條直線，并在輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡，不可盲目暴力進鏡，以免黏膜下假道形成或輸尿管穿孔。輸尿管鏡進入輸尿管后需降低灌注壓力，緩慢上推到達結石部位后，將體位調整為“頭高腳低位”，以免碎石過程中結石上移或腎盂壓過高，引起結石殘留或術后腰痛、發熱等；碎石從結石邊緣開始，以“蟲噬樣”碎石，盡量將其碎成粉末狀，相對高脈沖能量而言，低脈沖能量碎石速度雖慢，但是相對安全，不易造成輸尿管的穿孔，對光纖的損傷小，結石粉碎更加徹底，且碎石過程中結石移位不明顯，所以鈥激光碎石設置在較高的頻率（15Hz）較低的脈沖能量（小于1.0J），結石多成粉末，術后排出快，排凈率高。有息肉包裹的結石需要適當調高鈥激光能量，先把息肉大部分消融再碎石，在處理息肉時不能追求過于干凈，以不影響碎石效果為佳，否則易造成輸尿管穿孔，碎石后粘連在輸尿管壁上的殘石要剔除干凈，以減少結石復發的可能，如術中發現輸尿管有可能穿孔時，應立即留置雙J管，并盡快結束手術，術后2周行ESWL治療殘石，若術中出現輸尿管斷裂脫出等嚴重并發癥時應立即停止操作，改行開放手術。術后常規放置雙J管，可起到引流腎內積水、防止腎絞痛、加快排石等作用。

輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有安全、高效、微創、恢復快的特點，是輸尿管結石首選的治療方法。尤其可作為中、下段輸尿管結石或合并息肉、狹窄等病人的常規治療方法。

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