磷化鋁中毒60例臨床分析

朱鳳軍 宋彥杰 王山明 河南省西平縣人民醫院重癥醫學科 46900； 河南省西平縣中醫院 河南省西平縣專探鄉社區衛生服務站

熏麥藥（主要有效化學成分磷化鋁）中毒在廣大農村幾乎每年均有死亡病例，在縣市級醫院經常遇到，因為大多數患者的臨床表現早期和食物中毒、急性胃腸炎、中暑、心肌炎、腦血管疾病、眩暈癥等相近。臨床誤診率、漏診率較高。特別是小兒如無成年人提供接觸史很難得到及時明確診斷。我院近20年來接診60例患者，首診不能快速明確診斷（誤診）21例，部分患者在后期甚至2d后才診斷清楚，個別患者死后才被確診。熏麥藥的主要成分是磷化鋁，在空氣中潮解后變成揮發性、劇毒的磷化氫氣體。由于其無色易被吸入、短時間很少量吸入就可以引起中毒，大多數人們不太重視其毒性，中毒后常常發現較晚，又因為臨床特效解毒藥物欠缺，所以死亡率很高。為吸取經驗教訓，盡量減少或避免危及生命的不良事件發生，總結我院20年來收治的60例患者，對其進行分析討論，總結臨床診斷及防治經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者中，男36例，女24例；年齡14歲以下40例，14歲以上及成年人20例，最小年齡不到1個月，最大年齡86歲。所有病例均在首診和以后的問診中發現有熏麥藥接觸史，排除其他中毒和其他疾病后，臨床表現及病情變化符合磷化氫氣體中毒的診斷標準。早期接診時癥狀有頭暈、乏力、惡心、嘔吐患者36例；腹痛、腹瀉10例；院外接診時發現呼吸、心跳停止者20例，大多為14歲以下兒童（12例）；以昏迷為主訴前來就診患者26例；首診明顯呼吸困難者21例，后來出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例；心電圖提示心肌缺血、損傷患者36例；肝腎功能損害、心肌酶明顯升高者46例；休克者26例；竇性心動過速26例，竇性心動過緩18例；心律不齊者39例。

1.2 治療方法 （1）常規立即終止接觸毒物、更換衣物、清洗，口服者洗胃導瀉，脫離環境，轉移到通風空氣流通地方。（2）有抽搐發作可給予地西泮針劑肌注或靜推、苯巴比妥針劑肌注，頻繁發作或持續抽搐患者可以給予咪噠唑侖或地西泮持續泵入。對昏迷、呼吸衰竭患者，應當收住ICU病房，立即給予氧氣吸入，盡早生命體征監測，及時測量血壓、呼吸、心率、心電圖、血氧飽和度、二氧化碳、中心靜脈壓、乳酸、血糖、血氣、生化等，對血氧飽和度下降者盡早呼吸機輔助呼吸。（3）對重癥患者，特別是合并腦水腫、中毒性肺水腫的患者，早期使用大劑量糖皮質激素（甲級強的松龍較好），起到減輕毛細血管內皮細胞損害，幫助抗炎、抗過敏、抗變態反應，減少滲出，減輕水腫的作用。（4）有意識障礙、頻發抽搐等高顱壓、腦水腫表現者，用20%甘露醇、甘油果糖注射液脫水降顱壓治療，必要時加用速尿針劑靜脈注射。并給予冰帽、冰毯亞低溫腦保護治療。（5）重癥患者，無創呼吸機應用BIPAP、CPAP等模式后，氣道分泌物較多、低氧血癥不能糾正者，應當及時氣管插管或切開，連接呼吸機輔助通氣治療，隨時監測或復查動脈血氣變化。（6）采取綜合措施早期防治SIRS、ARDS、MODS，由于該藥物中毒沒有特效解毒劑，必要時盡早行血漿置換、血液灌流（HP）、連續性血液凈化（CBP）治療。

2 結果

60例患者中院外接診時已經死亡20例，院內死亡20例，共死亡40例。院內死亡患者多在3d內發生，與國內報道一致。接診患者院內死亡20例中3d內死亡14例，占70%，1周內死亡4例，占20%，1周外死亡2例，占10%。首診誤診率35%（21／60），病程3d內出院13例，1周內出院17例，1周外出院10例，院內搶救成功率50%（20／40），死亡率50%（20／40）。輕癥患者多在1～2周內康復，重癥者主要危險期在1～3d內，如能渡過1周，多能恢復，治愈出院患者幾乎均無明顯后遺癥。3例患者遺留有睡眠紊亂，神經衰弱癥候群。

3 典型病例

病例1，患者女，15歲，農村初中學生，2008年9月13日入院。7點鐘被家人發現昏迷不醒，即送往醫院搶救。入院查體：神志深昏迷，顏面口唇紫紺，雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射消失，呼吸36次／min，淺快，Sp O245%，心率126次／min，節律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺可聞及明顯濕性啰音，腹軟，肝脾肋緣下未觸及。心電圖提示竇速，心肌缺血性改變，動脈血氣分析提示低氧血癥，代謝性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭。入院0.5h后，患者心跳驟停，立即心肺復蘇給予緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸，靜脈推注腎上腺素針劑，醫護人員輪流做胸外心臟按壓，期間給予碳酸氫鈉、地塞米松、阿托品、納洛酮、甘露醇等藥物，0.5h后患者心跳仍未恢復，告知家屬給予緊急開胸行胸內心臟按壓術，2名醫生替換操作近2h，患者仍未能恢復心跳，宣布臨床死亡。

病例2，患者男，14歲，農村初中學生，2012年7月9日11時急診以“突發惡心、嘔吐3h”為主訴入院，患兒3h前和其10歲弟弟在家中空調間內上網玩游戲，隨后出現惡心、嘔吐癥狀，家人誤認為是食物中毒，找當地衛生所給予對癥治療，3h后其10歲弟弟發生昏迷，才撥打120電話求救，轉運途中弟弟呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。患者入院后查體：神志模糊、頸軟、雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射存在，呼吸 38 次／min，SPO285%，BP 75／50mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa），心率140次／min，心臟聽診無明顯異常，雙肺可聞及中小水泡音，腹脹，肝脾肋緣下未觸及。心電圖提示明顯心肌缺血性改變，血氣分析提示代謝性酸中毒，Ⅰ型呼吸衰竭，給予重癥監護，面罩吸氧，糾酸、抗休克、常規輸液治療。當日下午神志轉清楚，自述胸悶、上腹部不適、咽干難受，未做特別處理，第2天上午10時患者呼吸40次／min，SpO265%，給予無創呼吸機輔助呼吸，SpO2能提高到90%～94%，雙肺仍有少量濕性啰音。晚上9點發現全天尿量300ml，給予利尿合劑應用，速尿針劑應用后尿量無明顯增加，復查腎功能發現尿素氮41.3mmol／L，肌酐458μmol／L，尿酸1 312μmol／L，考慮患者急性腎功能衰竭，給予血液凈化治療。7月11日8時（住院第3天）突發心跳驟停，立即心肺復蘇，氣管插管，呼吸機應用。成功后繼續搶救治療。急查生化結果：ALT 1 178U／L（8～40），AST 393U／L（＜40），AKP 185U／L（40～150），BUN 26.8mmol／L（1.4～7.1），CREA 361μmol／L（37～97），LDH 3 338U／L（109～245），CK 392U／L（25～195），CK－MB 269U／L（＜25），HBDH 1 562U／L（72～182），K＋6.3mmol／L，繼續給予血液凈化治療。當天晚上12時再次心跳驟停，搶救無效宣布臨床死亡。

4 討論

隨著工農業生產的發展，磷化物常用于糧庫、船艙、藥庫、藥廠藥材保存保鮮、農業殺鼠、殺蟲。磷化鋁片因經濟、方便常被應用。在基層醫院臨床上遇到磷化鋁中毒患者非常多見，特別是6、7月份農忙季節，農村有大量糧食，需殺蟲防霉處理，以磷化鋁為主要成分的熏麥藥常被應用。由于該藥物農村宣傳不到位，農民使用方法不當，不知道具體的防毒措施，往往家人中毒后才想到，甚至出現生命危害或被醫務人員提醒后才被認識。夏秋季節為高發期，急性磷化氫中毒起病較快，幾分鐘即可出現嚴重中毒癥狀，有的患者潛伏期可達2d或更久。中毒后常出現頭痛、頭暈、惡心、胸痛、胸悶，并有咽干、咽喉疼痛、腹痛及腹瀉等癥狀。重癥患者有抽搐、昏迷、呼吸循環衰竭、心肌損害、肝腎功能不全等臨床表現。發現較晚的患者，常死于家中。本文60例中有20例死于院外，成年人8例，2例為糧庫內工作人員死于工作現場，另6例被家人發現為睡眠中死亡。12例為14歲以下兒童。醫院接診后進一步治療者40例，院內死亡20例，搶救成功20例。

致病原因分析：（1）磷化氫使用方法不當、防護不嚴被吸入后發生急性中毒。（2）磷的金屬化合物吸收水分或遇酸時產生磷化氫。（3）黃磷燃燒的煙霧；在赤磷、乙炔的生產和使用過程中，含磷金屬元件的酸蝕過程，均有磷化氫的存在。（4）服毒自殺（磷化鋁），毒鼠藥（磷化鋅）口服或誤服；（5）服用熏蒸過的藥材和糧食，時間較短，沒有充分通風排毒；食用被毒死的動物中毒的也常有報道。

磷化氫無色劇毒，幾乎無味，工業品有腐魚樣臭味。濃度2～4mg／m3可嗅到氣味；大于9.7mg／m3濃度，可致中毒；550～830mg／m3接觸0.5～1.0h發生死亡，2 798mg／m3可迅速致死。中毒的機理是抑制細胞色素氧化酶、使神經細胞內呼吸功能障礙［1］。

臨床體會：（1）頭疼、頭暈、煩躁不安者可對癥處理；（2）惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉可給予阿托品針肌注；（3）抽搐、驚厥患者給予10%水合氯醛保留灌腸或安定針劑、咪達唑侖泵入；（4）口服中毒者禁用牛奶、蛋清、油類、脂肪性食物，以免促進磷的吸收和溶解；（5）禁用酸性食物或酸性飲料；（6）昏迷及呼吸衰竭的患者轉入ICU病房，盡早應用呼吸機輔助通氣，防止腦水腫、肺水腫。應用甘露醇、呋塞米、激素；另外應用腦保護措施，應用冰毯、冰帽亞低溫治療。應用促進腦細胞代謝的藥物；（7）應用護肝和營養心肌的藥物，出現肝腎功能不全時盡早血漿置換或透析治療；（8）心率緩慢、心肌損傷嚴重，心肌酶很高的患者或出現過心跳驟停的患者盡早安置臨時心臟起搏器。病例1因為心臟驟停數次沒有安置人工心臟起搏器，采取開胸心臟按壓2h仍不能恢復心跳。另有2例采取床邊持續血液濾過治療1周終因多臟器衰竭而死亡。本觀察組來診時有明顯呼吸困難者21例，為急性肺損傷（ALI），后來出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例，由于引發ALI／ARDS因素主要包括：（1）直接肺損傷因素：肺挫傷，胃內容物吸入，吸入有毒氣體，氧中毒，淹溺等；（2）間接肺損傷因素：嚴重感染，大量輸血等［2］。磷化氫從呼吸道吸入，首先刺激呼吸道，致黏膜充血、水腫，肺泡也有充血、滲出，嚴重時有點狀廣泛出血，肺泡充滿血性滲出液，這是發生急性肺水腫的病理基礎。住院搶救40例患者中，出現肝腎功能不全時血漿置換或透析治療10例，搶救成功6例，連續性血液凈化（CBP）治療8例，效果得到認可。機理是可非選擇性清除炎癥介質和內毒素，從而終止細胞因子的級聯反應，避免炎癥介質和內毒素對臟器的繼發損傷，達到改善預后的目的。MODS最早受累臟器是肺和腎臟，主要表現ARDS和急性腎功能衰竭。臨床中聯合應用中藥制劑血必凈（天津紅日制藥有限公司生產，主要有赤芍、丹參、川芎、當歸、紅花）發現有較好療效，可使MODS發生率下降，可能與血必凈在拮抗內毒素、炎癥介質同抑制凝血系統，激活抗凝血及纖溶系統，減少及預防腎血管微血栓，從而對腎臟起保護作用有關。另外血必凈有活血化淤、擴張血管、改善微循環和組織灌流，提高組織氧合，阻斷SIRS、ARDS的惡性發展［3］。中藥制劑醒腦靜有效成分有麝香、郁金、梔子、冰片，具有清熱解毒、涼血活血、醒腦開竅、清除自由基、減輕炎性反應、抑制細胞凋亡、改善血液流變學等作用可以應用。

農村發病率高原因有：（1）藥物沒說明書，沒毒性警惕。（2）宣傳不到位，人們無毒性及中毒、使用等常識。（3）藥物監管不嚴，隨便就能買到。兒童及小兒防范意識差，機體抵抗力低，發現較晚易導致死亡。預防措施：（1）加強宣傳，提高認識，告誡農民吸取慘痛教訓，正確使用熏麥藥物，熏蒸殺蟲時，必須配佩有效防毒面具，嚴守操作規程。結束后，徹底通風排毒，或用硝酸銀試紙快速檢測，確認無毒后方可進入。（2）保持干燥，嚴防受潮，加強通風至少5～6d。病例2中2個小孩在家中空調間玩電腦，均因潮解后室內聚集大量磷化氫氣體吸入后中毒，造成大人輕度中毒，兩兒死亡的慘例。提高早期診斷率，減少誤診、漏診率是提高搶救成功率的重要前提。根據接觸史或吸毒史，臨床檢查，參考現場勞動衛生學調查，排除其他類似癥狀的疾病，可診斷為急性磷化氫中毒。血磷、血鈣測定無診斷意義。磷化鋁中毒無特效解毒藥物［4］，病死率極高，臨床強調早期診斷、綜合救治、保護重要臟器，注意SIRS、ARDS和 MODS、MOF的強化治療，必要時盡早行血漿置換、血液灌流（HP）、連續性血液凈化（CBP）治療。由于我院觀察病例尚少，臨床經驗還需多多探索。

［1］ 陸再英，鐘南山，等.內科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：933.

［2］ 李崢，梁耀之，等.急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征的診治研究進展〔J〕.內科急危重癥雜志，2012，18（3）：181.

［3］ 趙淑杰，張東，李洪祥，等.血必凈聯合血液凈化治療嚴重膿毒癥臨床研究〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2010，4（24）：339.

［4］ 上海市化工職業病防治研究所.急性化學中毒搶救手冊〔M〕.上海：上海科學普及出版社，1990：107－108.