梗阻性結腸癌一期切除吻合的治療研究

黃鐵熬 韓曙光 李向利 江蘇省蘇州市相城人民醫院 215131

消化道常見的腫瘤之一就是結腸癌。近年來我國結直腸癌發病率一直呈上升趨勢，并且結腸癌早期診斷很困難，發展到晚期的時候已形成腸梗阻。據報道，結腸癌并腸梗阻的發生率是8%～21%［1］。早期，外科治療腸梗阻較困難，在六十年代以前以二期手術治療較多，從未實施過一期手術切除吻合術，但是隨著現代外科技術的發展，這種局面已經被打破。本組患者選自2010年6月至今共40例，通過術中灌洗后施行一期腸切除吻合術，治療效果理想。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男性23例，女性17例，年齡42～70歲，平均年齡58.8歲。患者就診時均是急性腸梗阻癥狀，表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排便排氣。

1.2 腫瘤部位 盲腸癌6例（15%），升結腸癌10例（25%），結腸肝曲癌3例（7.5%），橫結腸癌4例（10%），結腸脾曲癌6例（15%），降結腸癌4例（10%），乙狀結腸癌7例（17.5%）。所有患者術中均見腫瘤近端腸管明顯擴張。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備。患者入院后，給予胃腸減壓，糾正水電解質以及酸堿平衡紊亂，應用廣譜抗生素、營養支持治療。待患者各項基本生命體征平穩后，進行剖腹探查。本組患者中行結腸癌根治術34例（85%），姑息切除6例（15%）。

1.3.2 梗阻近端腸管灌洗。在切除左半結腸病變腸管后，把近端腸管提出切口外。腸管內插入1條口徑與腸腔大小相近的螺紋管，結扎固定。螺紋管的另一端引至手術臺下置于一相對密閉的容器內。從闌尾根部（或者回腸末端）插入一次性導尿管，在插口處結扎固定，導尿管另一端接上灌注泵。灌注泵加壓將3 000ml生理鹽水灌入腸管進行腸管的灌洗，沖洗后，沖洗液變得清澈。將另外加入慶大霉素、甲硝唑等抗菌藥物的1 000ml的生理鹽水灌注入腸管，在徹底排空腸腔內容物并灌洗清潔后，拔出導尿管，切除闌尾，進行一期吻合術。

1.3.3 一期吻合術。要在完全無張力的情況下，對兩段腸管進行單層縫合吻合。關腹前用大量的生理鹽水反復沖洗腹腔，繼用加有慶大霉素或者甲硝唑的生理鹽水沖洗，然后用蒸餾水浸泡沖洗腹腔，并且注入1g 5－Fu。吻合口旁置乳膠引流管，保持至少1周。待患者術后1周進食排便后，引流管沒有明顯的引流液即可拔出引流管。術后患者繼續胃腸減壓，維持水電解質及酸堿平衡，積極的營養支持。

2 結果

術后并發癥者5例，2例切口感染，2例切口脂肪液化，1例吻合口瘺。并發吻合口瘺患者經過雙套管負壓吸引、靜脈高營養以及抗感染治療后痊愈。其余35例均無并發癥且痊愈出院。無手術死亡病例。

3 討論

腸梗阻是因為腫瘤生長致腸腔狹窄，腸內容物通過障礙所致，它是結腸癌引起的機械性腸梗阻。腸梗阻癥狀呈間歇性且不可逆改變，因為癥狀不典型，所以自發病至診斷常常經過較長的時間［2］。患者的癥狀一般為水電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥。小腸內容物不斷進入結腸，會導致結腸進行性擴張，腸腔內壓不斷升高，從而導致腸壁血供障礙，進而引起腸壞死、穿孔，產生感染中毒性休克導致患者死亡［3］。因此，梗阻性結腸癌要及早地進行手術治療。由于結腸內寄存大量糞便，含有大量細菌，并且患者大部分都是高齡、體弱者，傳統的外科處理原則是一期近端腸造瘺解除梗阻，再進行二期三期治療，這樣的治療方法可以減低吻合口瘺以及并發癥的發生率，但是卻會延誤根治的時機，增加患者的痛苦和經濟負擔［4］。據報道，一期切除的5年生存率是48%，比較而言，分期手術的5年生存率是21%。本組40例梗阻性結腸癌患者均采用一期切除吻合術治療，痊愈出院。

梗阻性結腸癌患者表現為腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，嘔吐物多為糞性。本組40例患者均有上述這些癥狀。左半結腸梗阻者腹痛一般在左下腹部，右半結腸梗阻者腹痛一般在右下腹部。患者在進行手術時，為了確保根治切除，術前檢查及各種準備要充分，這樣可以提高手術的安全性和成功率。

切除腫瘤后進行吻合術治療，術中很多因素均可以影響吻合口的愈合，其中一個重要的原因就是結腸內積留的糞便。據報道，腸道的清潔程度和吻合口瘺的發生密切相關［5］。本組患者進行吻合術治療時用腸管灌洗泵將4 000ml的生理鹽水灌注入腸管，對腸管進行徹底的清洗，清除梗阻腸道內的糞便，并且減少腸腔內的細菌，這樣一期切除吻合術的安全便有了保證。在灌洗的時候還要盡可能地清除小腸內容物，防止術后小腸內容物過早的排入結腸，形成糞便進而影響吻合口愈合。在本組的治療中，兩段腸管吻合后，用大量的生理鹽水沖洗腹腔，并且注入1g的5－Fu，這樣便可以減少腹腔感染和腫瘤的復發。另外在本組治療中，在吻合口旁插入引流管，并且保持1周，可以有效地防止發生吻合口瘺時不能及時地處理，從而避免了彌漫性腹膜炎擴散。

腸梗阻治療中，解除了腸梗阻并不意味著生命便無威脅，一些必要的圍手術期的處理對手術的成功與否至關重要。胃腸減壓是首要的基本措施，可以保證腸胃減壓通暢；要及時的糾正水電解質以及酸堿平衡紊亂；再者還要使用有效抗生素，例如本組治療中使用慶大霉素和硝基咪唑類抗生素。

總之，在梗阻性結腸癌一期切除的治療中，要注意以下幾點［6］：（1）術前要給予充分的胃腸減壓，并且要及時地糾正水電解質以及酸堿平衡紊亂。（2）要對癥狀進行及時準確地診斷，及時實施手術。對于循環不穩定并且全身情況差、營養極度不良的患者，傳統的方法治療較為理想。要根據患者的實際情況進行治療。（3）采取合適的吻合術。本組治療中采取的單層縫合，可以減輕吻合口局部的腸管水腫程度，并且可以保證吻合口的良好血供。（4）對于高齡患者，手術不宜過大。（5）術前術后要給予合理的抗生素治療，注重全身支持療法。

［1］ 趙淑偉.梗阻性結腸癌一期切除吻合術30例治療體會〔J〕.臨床研究，2006，3（29）：106－107.

［2］ 范顯文，胡海.梗阻性結腸癌一期切除吻合術28例治療體會〔J〕.海南醫學，2010，21（15）：57－58.

［3］ 劉加勝，劉曉林.梗阻性結直腸癌169例臨床診治分析〔J〕.重慶醫學，2008，37（4）：409.

［4］ 郁寶路.左半結腸癌急性梗阻的書式選擇〔J〕.臨床外科雜志，2000，8：73.

［5］ 尚現章，陳積圣.結腸梗阻的診斷和治療〔J〕.腹部外科，2002，15（5）：266－267.

［6］ 張順昌.梗阻性結腸癌一期切除、一層吻合68例分析〔J〕.蚌埠醫學院學報，2000，25（5）：365－367.