嚴重創傷的評估救護進展

張彩珍 王云芳

江蘇省昆山市第一人民醫院急診科 215300

隨著基礎建設、現代工業、交通業的飛速發展，意外事故導致創傷的發生逐漸增多，在我國每年死于創傷人數大約十余萬人，傷數達百萬之多，創傷已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤、腦血管疾病之后的第四死亡原因，嚴重創傷患者由于傷情復雜、病情變化快，常因失血性休克等導致患者迅速死亡。提高嚴重創傷的搶救成功率已成為急診科研究的一個迫切課題?，F就嚴重創傷的評估救護綜述如下。

1 傷情評估

嚴重創傷傷員送達急診科后，醫護人員立即進行生命體征、血氧飽和度（Sp O2）等監測，評價意識狀態，快速進行傷情的評估。同時，迅速果斷地處理威脅患者生命的傷情，包括開放氣道、建立靜脈通路、包扎、止血等。傷情嚴重度在創傷患者的整個搶救過程中非常重要。創傷嚴重度評分法便于從復雜的各部分創傷中分辨出對創傷生命威脅最大的創傷，優先予以處理，可以縮短創傷的急救時間，還可用于評判傷員的預后。

1.1 Glasgow評分（GCS） 創傷中神經系統損傷占主要地位，評價意識狀況的最好方法就是GCS，GCS是根據患者的睜眼、言語、運動反應三個方面進行評分，它是一種簡單、可靠、普遍使用的評價和記錄意識水平改變的方法。一個創傷患者危重期的脫離，腦復蘇相當重要，合并有腦部創傷患者的死亡率，受腦損傷程度的影響。胡祖鵬［1］研究表明GCS＜8比GCS＞8者死亡率高，危險性大。

1.2 多發傷創傷嚴重度評分（ISS） 多發傷嚴重度評價運用最廣泛的是ISS。ISS評分法由Baker等首先提出，按損傷嚴重評分標準，單一傷的傷情用AIS來判定，多發傷的傷情用ISS來判定，將3個最嚴重損傷部位的最高AIS簡明創傷分度編碼的平方數值相加所得總和計分，把ISS＞16分確定為嚴重創傷；嚴重創傷危及生命定為極重度創傷，ISS＞25分。多發傷患者的ISS與死亡率有關。當然ISS評分法也有缺陷［2］，不能充分反映胸腹部多臟器傷的情況，有時胸腹部多臟器傷勢重而ISS值不高，也不能反映傷者年齡和傷前健康狀況的差異對傷員傷情和預后的影響。

1.3 改良早期預警評分（MEWS） 20世紀90年代，為了及時更好地識別“潛在急危重病”患者，盡早進行高效合理的治療干預，英國“風險患者應急小組”建立了“早期預警評分”（early warning score，EWS），2001年，Subbe等［3］對其進行改良，形成MEWS。MEWS系統是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分。一旦分值達到一定標準即“觸發”水平，必須盡快進行更積極的醫療處置。文獻研究［4，5］認為，MEWS評分可以用于急診患者病情嚴重程度評價及幫助患者去向的確定。MEWS評分4～5分是病情嚴重程度變化的一個最佳截斷點；一般認為，MEWS4分以下，患者病情較輕，無須住院治療；而4分以上則病情嚴重，有潛在風險，需要收專科病房，甚至ICU監護治療。國內凌鵬等［6］對213例成人創傷患者到急診行MEWS評分，追蹤其傷情、去向和1個月內預后，結果顯示MEWS評分分值與急診創傷患者傷情及病死情況呈正相關。研究認為MEWS評分能夠適用于對急診創傷患者快速臨床評估，尤其是對合理分流創傷患者有較高的臨床價值。

1.4 全身炎癥反應綜合征評分（SIRS） 感染后患者進行全身炎癥反應綜合征評分（systeMInflammatory response syndrome，SIRS）已證明是判斷外科危重癥患者預后的指標，最近美國的一項多中心研究報告［7］表明，多發傷患者入院時進行SIRS評分確能預警感染的發生。多發傷患者的體溫、心率、呼吸、白細胞計數4項SIRS指標以及低溫、白細胞增多是感染發生時變化最顯著的預警指標。研究者認為，SIRS評分中的2項達到標準對于判斷多發傷患者是否感染及預后具有顯著和獨立的預警意義，且每天進行SIRS評分是早期評價創傷后感染的有價值的方法。

2 急救護理管理模式

近幾年來國內創傷急救專業得到了顯著發展，建立了多個急救創傷中心，這不僅大大提高了搶救成功率，也推動了急救護理專業的發展，創傷護理研究人員開始較多地關注管理研究，使創傷護理走向程序化發展［8］，但國內尚未有一個完整固定、統一的模式［9］。

2.1 一體化的急救護理管理 一體化急救模式即院前急救－急診科－急診手術室－急診重癥監護室－急診觀察病房的一體化，其最大的特點就是充分體現“急”字，為搶救生命贏得時間。陳巧玲等［10］認為，一體化模式的構建可以準確、及時、有效地對創傷作出反應。一體化急救模式的建立可以使院前急救反應時間、檢傷分類時間、按區分流時間明顯縮短，急診救治滿意度、嚴重創傷患者救治成功率明顯提高。張亞卓等［11］認為一體化鏈式流程管理是急診搶救的優化和創新，可以將各項護理急救技術進行優化整合，在最短時間內完成數倍于平常的搶救工作任務，可充分體現鏈式搶救流程在搶救中的時效性。

一體化的急救管理模式，強調快速統一指揮協調，使綠色通道更加暢通，搶救效率顯著提高。牛倩敏等［12］研究認為采用一體化的急救護理管理，簡化了急救流程、更新了急救思路和觀念、培養了急診專科護士、充分利用了急救儀器與設備，使創傷患者得到了準確、及時和有效的急救護理，保證綠色通道的暢通，提高危重患者搶救成功率。

2.2 整體護理模式 急救護理程序是以整體護理為指導，以熟練的搶救技能為基礎，以提高搶救質量為目的的全程護理，應用急救護理程序時，護士應主動采取相應護理措施，對有休克征象的患者及時開放靜脈通道，同時進行配血及檢驗；對中、重度腦外傷，有無傷口均需剃頭，以便觀察或手術；及時導尿，加強循環評估的準確性；當腹穿抽出不凝血時做好手術準備。避免了護士機械性地等待執行醫囑的弊端，使護理程序的協調性、時間性得到了保證。將整體護理應用到急診護理程序當中，護士可有計劃地做好協調工作，默契配合，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護理模式，確保創傷急救每個階段的連續性、整體性，從而不斷完善創傷急救的組織系統，提高搶救成功率和工作質量。孫四平［13］研究分析190例嚴重創傷患者的急救護理中，緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護理模式，不斷完善創傷急救的組織系統，使嚴重創傷急救的幾個重要階段即院前急救、急診室急救、急危重癥監護病房的監護治療緊密相連，構成嚴重創傷急救的基本護理工作程序，從而為患者贏得了搶救的黃金時間，大大提高了搶救成功率及護理質量。

2.3 臨床護理路徑管理模式 20世紀年代中期，美國護士Karen Zander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫院的急救護理，縮短了患者的住院天數、節約護理費用，又可以達到預期的治療效果［14］。到90年代初，臨床路徑已經成為類似于工業標準的醫療程序，被美國醫院普遍使用，美國有60%以上醫院采用臨床路徑模式［15］。近20年來，臨床路徑在美國、英國、澳大利亞和新加坡等得以廣泛應用。臨床路徑于1998年引入我國。國內袁曉敏［16］通過對123例嚴重創傷患者使用臨床快捷護理路徑表進行搶救，并護送各項檢查，研究認為通過實施臨床快捷護理路徑，為患者贏得了寶貴的救治時間，挽回了生命，提高了綜合醫院的急救能力，使患者及家屬的滿意度明顯提高。

3 急救護理展望

創傷已成為現代社會公害，無論在平時、戰時或自然災害條件下，均需建立完善有效的急救系統。創傷后的第1個小時在臨床上被稱為“黃金1h”；創傷急救的快速化和靈敏化對于患者的救治極為重要。創傷急救護理是其重要組成部分之一，創傷急救護理目前在國內尚未形成一個完整固定、統一的模式?？傊?，對于嚴重創傷患者的急救護理過程中，要圍繞“急、快、準”展開急救措施。制定科學規范的急救護理程序是提高搶救效率和質量的保證；積極主動的護理配合是搶救基礎；熟練的業務技能是搶救成功的關鍵。

［1］ 胡祖鵬.227例多發傷患者急救室快速評價〔J〕.中華創傷雜志，2001，17（1）：48.

［2］ 余翎.ISS與CRSMS創傷評分法在急診多發傷中的應用〔J〕.現代實用醫學，2004，16（2）：99－100.

［3］ Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions〔J〕.QJM，2001，94（10）：521－526.

［4］ 盂新科，楊徑，吳華雄，等.MEws與APAc HEⅡ評分在急診潛在危重病患者病情評價和預后預測中的對比研究〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2005，9（8）：1－4.

［5］ Armagan E，Yilmaz Y，Olmez O，et al.Predictive value of the modified Early Warning Score in a Turkish emergency department〔J〕.Eur J Emerg Med，2008，15（6）：338－340.

［6］ 凌鵬 ，鄧躍林，祝立勇.MEWS對急診創傷患者臨床評估的研究〔J〕.安徽醫藥，2009，13（8）：913－916.

［7］ Bochicchio GV，Napolitano LM，Joshi M，et al.Systemic inflammatoryresponse syndrome score at admission independently predicts infectionin blunt trauma patients〔J〕.J Trauma，2001，50（5）：817－820.

［8］ 伍世珍，于麗娜，桂莉.我國創傷護理的研究現狀與進展〔J〕.解放軍護理雜志，2010，27（7）：1000－1001.

［9］ 吳曉慧，陸海燕，劉雅琴.醫院內急救一體化模式的護理措施〔J〕.上海護理，2002，2（4）：35－36.

［10］ 陳巧玲，盧愛金，盧平麗.突發群體傷患者的一體化急救護理管理〔J〕.中華護理雜志，2008，45（5）：444－445.

［11］ 張亞卓，趙雪生，李冰.創傷鏈式搶救流程在急救護理中的運用〔J〕.解放軍護理雜志，2006，23（9）：13－16.

［12］ 牛倩敏，余平，黃瑾，等.一體化急救護理管理在嚴重創傷患者救治中的應用〔J〕.上海護理，2006，5（3）：7－8.

［13］ 孫四平.整體護理在急診嚴重創傷患者救治中的應用〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2006，4（2）：29－30.

［14］ 周保利.臨床路徑應用指南〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2007：4.

［15］ 戴紅霞，成翼娟.臨床路徑——科學高效的醫療護理管理新模式〔J〕.中華護理雜志，2003，38（3）：208.

［16］ 袁曉敏.臨床快捷護理路徑在嚴重創傷患者急救中的應用〔J〕.青海醫藥雜志，2006，36（12）：49－50.