激素類藥物在功能失調性子宮出血的應用

航天中心醫院藥劑科 郭麗 王觀春

功能失調性子宮出血是臨床常見的一種婦科疾病，是由下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌機制失常，導致的一種異常的子宮出血。患者無全身器質性病變，無內外生殖器器質性病變。大部分功能失調性子宮出血患者會伴有繼發性的感染、貧血、精神負擔過重，還會伴有原發性的不育、月經不規則和內膜增生等。且長期不規則的出血和無排卵會導致子宮內膜癌高發。根據發病機制，功能失調性子宮出血可以分為無排卵型和有排卵型兩種，其中無排卵型子宮出血較多，報道稱占70％～90％之間[1]，見于青春期或者絕經過渡期的女性；而有排卵型子宮出血多見于育齡期的女性[2]。臨床治療功能失調性子宮出血的方法較多，其中激素類藥物治療是臨床最為常用的方法。本文從功能失調性子宮出血的流行病學現狀、發病機制和臨床表現出發，綜述了激素類藥物治療功能失調性子宮出血的臨床應用現狀。

功能失調性子宮出血的流行病學現狀及臨床表現

功能失調性子宮出血占婦科門診的10％左右，其中70％～90％為無排卵型功能失調性子宮出血。青春期和更年期的功能失調性子宮出血病例占85％左右[3]。患者最常見的臨床癥狀為子宮不規則的出血，并伴有月經周期長短不一，經期長短不一，月經量不定，患者有不同程度的貧血及繼發感染，并可能反復發生。

功能失調性子宮出血的發病機制

功能失調性子宮出血的發病機制仍不清楚，普遍認為是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調導致的一種疾病。現代西醫研究認為，功能失調性子宮出血是在激素的調節下，導致子宮局部微環境發生變化的一種結果。

1.功能失調性子宮出血患者性激素受體改變

子宮內膜性激素受體的研究主要為雌激素和孕激素兩方面。正常的子宮內膜在雌激素與孕激素的作用下，發生子宮內膜的周期性變化，而雌激素和孕激素均是通過靶細胞上的受體發揮生物學活性的。隨著月經周期的變化，受體也呈增生期到分泌期。

其中雌激素通過與受體結合，對子宮內膜細胞增殖、血管分布、血管排列進行調節，并能夠上調子宮內膜的各種蛋白質因子，如血管生長因子等。孕激素受體主要存在于內膜功能層的基質中，可以調節孕酮。此外，雄激素還能促進子宮內膜的萎縮。

在功能失調性子宮出血患者中，子宮內膜腺上皮細胞、基質細胞均出現雌激素與孕激素的表達過高，且子宮內膜出現增殖。患者雌激素長期持續地作用到子宮內膜，并上調孕激素受體，出現子宮內膜腺體上皮、基質金屬蛋白過度增加，血管生成，導致功能失調性子宮出血的發生。

2.子宮內膜血管生成因素

子宮內膜出血的最終原因是由于上皮和血管再生。子宮內膜局部生長因子、生長因子受體與血管形成有十分密切的關系。主要因子包括：血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、內皮素、轉換生長因子和表皮生長因子。血管內皮生長因子是最關鍵的促血管形成因子，能夠促進內皮細胞生長，并誘導血管形成。

研究發現，在功能失調性子宮出血患者中，子宮內膜的腺上皮血管內皮生長因子減少，導致微血管形成減少，血管結構不規則，進而出現子宮的不規則出血[4]。

3.其他

功能失調性子宮出血患者血清內免疫復合物的形成和沉淀[5]，也導致子宮內膜微環境缺血，造成功能失調性出血的持續發生。而促進子宮血管收縮的因子，如一氧化氮、前列腺素、內皮素的減少，也影響了子宮內膜血管生成。

激素類藥物在功能失調性子宮出血的應用

1.臨床治療功能失調性子宮出血的激素種類

功能失調性子宮出血的治療目前仍無特異性手段，其中激素是治療此疾病的最常用方法。包括孕激素的內膜脫落方法，雌激素促進內膜生長方法，合成孕激素促進內膜萎縮方法等[6]。

對無排卵型功能失調性子宮出血并有一定雌激素水平的患者，內膜多缺乏孕激素，需要給予孕酮類藥物促進內膜轉為分泌期。藥物包括黃體酮、安宮黃體酮、達芙通，并可以聯合雄激素。

對青春期雌激素水平低并有大量失血患者，則多使用雌激素促進內膜增生，以快速修復子宮內膜創面。常用藥物包括：苯甲酸雌二醇、倍美力。治療后期還可以給予少量孕激素。

更年期功能失調性子宮出血或有免疫系統疾病的患者[7]，可以使用內膜萎縮方法，通過大量的合成孕激素、雌激素抑制劑、孕激素抑制劑對垂體進行抑制，以達到子宮內膜萎縮的效果。常用藥物包括：左炔諾孕酮片、炔諾酮、媽富隆。

此外，臨床對功能失調性子宮出血的治療還包括了其他性激素。如對絕經過渡期功能失調性子宮出血患者，其出血量大，合并內科疾病，可以使用促性腺激素釋放激素動力劑，如抑那通等。米非司酮為抗孕激素藥物，在臨床應用也取得了較好的效果。

2.不同種類激素類藥物治療功能失調性子宮出血的療效

臨床治療功能失調性子宮出血，主要采用雌激素、孕激素或雌激素聯合孕激素。游柳嬋[8]等對比了雌激素、孕激素、雌激素聯合孕激素在功能失調性子宮出血中的應用效果，實驗將102例患者隨機分為三組。結果發現，聯合用藥組患者在18.76±1.97h內控制出血，23.01±2.42h停止出血，與僅使用雌激素或孕激素的患者比較有顯著差異，且療效達到97.06％。實驗結果認為，雌激素與孕激素聯合治療功能失調性子宮出血的效果更好。

3.不同劑量激素治療功能失調性子宮出血的療效

古赤秀[9]等對不同劑量米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血進行了研究分析，其以120例患者為研究對象，均給予口服米非司酮，1次/d。A組劑量為10mg/次，B組為15mg/次，C組為20mg/次，D組為25mg/次，療程均為三個月。治療結束后，四組患者血清促性腺激素、促黃體激素、孕酮均無明顯差異，P＞0.05；但A組患者雌二醇無明顯變化。結果表明，在臨床治療功能失調性子宮出血中選擇15mg米非司酮每日給藥即能夠達到較好的療效。

4.不同類型激素治療功能失調性子宮出血的效果

激素緩釋劑能夠在植入患者體內后，每日緩慢定量地釋放激素，以更好地作用到子宮內膜內，使子宮基質水腫、蛻膜化，并促進內膜萎縮。同時，還能夠對子宮內膜腺體和間質細胞起到雌激素調節的作用，有效阻斷雌激素，促進子宮內膜萎縮和退化。激素緩釋劑的優勢還在于有效避免了患者漏服、不容易掌握減量措施等，且緩釋劑還能調節神經內分泌，對卵巢功能的干擾也較少。

孫燕等[10]對65例無排卵性功能失調性子宮出血患者進行了實驗，隨機分為左炔諾孕酮宮內緩釋系統和炔諾酮兩組，隨訪半年。經實驗結果發現，兩組患者的月經量均有降低，紅細胞增加，子宮內膜變薄，患者肝腎功能均無明顯改變。且左炔諾孕酮宮內緩釋系統組患者激素水平也無明顯變化，治療效果更讓人滿意。

小 結

功能失調性子宮出血作為婦科常見疾病，如何有效地治療，減少出血，糾正貧血，并減少治療藥物對患者的影響十分重要。激素類藥物作為臨床治療功能失調性子宮出血的主要方法，在臨床使用廣泛，應用方法較多。而探究更好、更有效的治療方案，在保證療效的前提下如何更好地滿足患者需要，減少經濟負擔，仍需要進一步研究。

[1] Bonqers MY, Mol BW, Brolmann HA.Current treatment of dysfunctional uterine bleeding[J].Maturitas, 2004, 47（03）：159-174.

[2] 孫敏玲.媽富隆和米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血的臨床療效及對性激素濃度的影響[J].首都醫科大學學報, 2011, 32（3）：417-420.

[3] 劉常利,孫江川.去氧孕烯炔雌醇治療42例絕經過渡期功能失調性子宮出血臨床觀察[J].重慶醫學, 2011, 40（23）：2361-2363.

[4] Hawe J, Abbott J, Hunter D, et al.A randomised controlled trial comparing the Cavaterm endometrial ablation system with the Nd：YAG laser for the treatment of dysfunctional uterine bleeding[J].British journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003, 110（4）：350-357.

[5] LaCour DE, Long DN, Perlman SE, et al.Dysfunctional uterine bleeding in adolescent females associated with endocrine causes and medical conditions[J].Journal of pediatric and adolescent gynecology, 2010, 23（2）：62-70.

[6] 方友琴.米非司酮治療更年期功能失調性子宮出血的療效觀察[J].中國醫藥導報, 2011, 08（23）：78-79.

[7] 劉愛華,李春曉.3種方法治療圍絕經期功能失調性子宮出血的臨床分析[J].現代中西醫結合雜志, 2011, 20（20）：2535-2536.

[8] 游柳嬋.雌激素、孕激素、雌激素聯合孕激素治療功能失調性子宮出血的療效比較[J].中國當代醫藥, 2011, 18（29）：76-77.

[9] 古赤秀.不同劑量米非司酮在圍絕經期功能失調性子宮出血中的療效觀察[J].中國現代藥物應用, 2012, 06（1）：76-77.

[10] 孫燕,蔣曉莉,袁媛,等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統用于治療無排卵性功能失調性子宮出血的效果觀察[J].中國計劃生育學雜志, 2011, 19（10）：618-621.