《非急診住院患者高血糖的管理：內分泌學會臨床實踐指南》解讀

武漢華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院內分泌科 劉喆隆 余學鋒

糖尿病是一種以長期高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或作用缺陷所引起，目前已成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后的第3位嚴重危害人類健康的非感染性疾病。有流行病學調查數據表明，我國糖尿病的發病率在逐年上升，由80年代的0.7%，增加到90年代的2.5%，而2008年楊文英等人的最新統計數據為9.7%，中國成人糖尿病總數現已達9240萬[1]。糖尿病如未得到積極有效治療，可并發眼、腎、神經、心血管等多種臟器的慢性損害，對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。有研究發現，糖尿病患者的主要醫療費用不是用于治療糖尿病本身，而是用于治療糖尿病的并發癥[2]。而且糖尿病患者因為其并發癥在相關科室就診住院的情況愈來愈多。在美國，大約每4個住院患者中有1人有糖尿病病史，出院患者的共病診斷中居第4位[3,4]。

鑒于此，美國內分泌協會的臨床指南委員會認為，非急診住院患者的高血糖狀況在院內是非常普遍的，而且住院患者的高血糖(無論既往有/無糖尿病病史)與住院期間的并發癥及死亡率風險升高有關[5,6]，故而設立專門的工作組制定院內高血糖的規范處理指南，該工作組成員包括：美國內分泌協會設定的主席1人，此外還有7位專家。對于指南的初稿，美國內分泌協會、美國糖尿病學會、美國心臟病學會、美國糖尿病教育家協會、歐洲內分泌協會、美國醫院醫學協會共同審閱并提出修改意見，最后達成共識，即《非急診住院患者高血糖的管理：內分泌協會臨床實踐指南》，發表在《臨床內分泌及代謝雜志》(JCEM)2012年97卷第1期上，本文翻譯摘抄該指南的精要，并結合筆者單位的臨床實踐，做初步的點評和解讀，拋磚引玉，以期同道斧正。

關于本《指南》的制定方法

本《指南》采用了國際上循證醫學實踐通用的GRADE證據質量評價體系，本體系用特別標記對推薦的力度和證據的質量均有科學的量化。

1. 推薦的力度

①較強的推薦力度：“推薦” (數字1表示)；②較弱的推薦力度：“建議”(數字2表示)。

2. 證據的質量

用填充十字的圓圈表示：⊕○○○表示證據的質量非常低；⊕⊕○○表示證據的質量低；⊕⊕⊕○表示證據的質量中等；⊕⊕⊕⊕表示證據的質量高。

工作組堅信，本《指南》“推薦”的醫療實踐總體上會收益大于風險；而根據“建議”進行的醫療實踐，則需要更多地結合患者的個體化情況。

對住院患者糖尿病的診斷和識別

1. 推薦

醫師應對所有住院患者進行糖尿病病史的詢問和甄別，對于既往史有糖尿病的患者，應在病歷上加以明確記載。(1/⊕○○○)

2. 建議

所有患者，無論有無糖尿病史，住院時應常規篩查血糖。(2/⊕○○○)

3. 推薦

既往沒有糖尿病病史的住院患者，如住院時篩查(空腹)靜脈血糖>7.8mmol/L，應行床邊快速血糖監測至少24～48h，如果發現(空腹)血糖持續高于7.8mmol/L，則需要持續床邊監測血糖，并予以降糖干預治療。(1/⊕○○○)

4. 推薦

以往血糖正常的患者，如接受可能升高血糖的治療(如糖皮質激素、奧曲肽、腸內營養以及腸外營養等)，應在治療開始后監測血糖24～48h。如血糖持續高于7.8mmol/L，應當持續施行床邊監測血糖，并予以降糖干預治療。(1/⊕○○○)

5. 推薦

對于所有既往有糖尿病史或有高血糖(空腹血糖> 7.8mmol/L)的住院患者，如果最近2～3月內未檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，則入院后應該評估HbA1c水平。(1/⊕○○○)

筆者點評：

病史詢問環節為醫師接診住院患者的第一階段，對于非糖尿病專科患者，既往史部分最通常包括：急性傳染病中有無肝炎、結核；慢性病中有無高血壓、心腦血管事件。本《指南》把糖尿病作為院內各專科醫師均應常規詢問的規范病種，既提醒了患者，也提醒了接診醫師。在三甲醫院，所有住院患者入院后常規檢查靜脈血生化，包括肝功能、腎功能、電解質和血糖(主要為空腹靜脈血糖)。對于圍手術期患者，了解有無糖尿病，有助于評估患者手術風險；對于住院待產的孕婦，篩查高血糖狀態亦有重要意義。

本《指南》中床邊快速血糖監測，結合我國實際情況，應為手指血糖監測(三餐前后手指血糖監測，必要時可以加測睡前血糖和凌晨3點血糖)。

ADA推薦將HbA1c(≥6.5%)作為糖尿病診斷指標[7]，該指標的優點是不受患者進食狀態的影響，但其標準化檢測方法尚不能在我國各級醫院普及，而且用于診斷糖尿病的其敏感性不如靜脈血糖，此外體內血紅蛋白水平異常的情況會對HbA1c的測定造成干擾。但糖尿病學界公認的觀點是，HbA1c可以反映過去2～3個月靜脈血糖的平均水平，因此，既可以用來評估糖尿病患者近期的血糖控制情況，又有助于鑒別住院患者的高血糖是不是近期新發生的，例如是不是因為應激所致的短期血糖升高狀態。

非急診住院患者的血糖監測

1. 推薦

床邊手指毛細血管血糖監測，用于指導住院患者的個體化血糖控制。(1/⊕⊕○○)

2. 推薦

在急性病程的住院患者，使用的血糖監測儀器必須經過校正。(1/⊕○○○)

3. 推薦

血糖監測的時間點應該與患者的營養攝取、用藥方案相匹配。(1/⊕○○○)

4. 建議

血糖監測方案：①進食的患者，可行餐前、睡前血糖監測；②禁食或接受持續腸道營養的患者，應每4～6h監測血糖。(2/⊕○○○)

筆者點評：

手指血糖監測的優點是方便快捷，便于各級醫院、各個專科以及患者自我血糖監測。其監測方式靈活，除在進食的患者中監測三餐前血糖及三餐后2h血糖外，還應該在接受靜脈營養的患者中進行血糖監測。但缺點是其準確性不如靜脈血糖測定。手指血糖檢測的操作方法不當、血糖試紙過期等因素均可干擾血糖測量的結果，因此應對血糖監測的方法進行規范化培訓，定期對手指血糖儀校正，如手指血糖檢測結果可疑，應立即行靜脈血糖檢測進行比對。

非急診住院患者的血糖控制目標

1. 推薦

對于非急診住院的絕大多數患者餐前血糖控制目標應低于7.8mmol/L，隨機血糖控制目標應低于10.0mmol/L。(1/⊕⊕○○)

2. 建議

根據臨床實際情況調整血糖控制目標。對于不發生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目標可以適當更嚴格些。對于終末期和/或預計生存期有限的患者，或低血糖發生風險高的患者，血糖控制目標可以放寬，＜11.1mmol/L即可。(2/⊕○○○)

3. 為避免低血糖，進行如下建議

當血糖＜5.6mmol/L，應對降糖方案進行重新評估；當血糖＜3.9mmol/L，則必須對降糖方案進行調整。(2/⊕○○○)

筆者點評：

根據目前《ADA/美國臨床內分泌醫師學會實踐指南》的定義[8]，強化血糖控制通常為：餐前血糖控制目標低于7.8mmol/L，隨機血糖控制目標低于10.0mmol/L)。對于非急診住院患者的并發癥發生率、死亡率的影響，目前有綜合9項隨機對照臨床研究和10項觀察性研究數據的系統評價[9]，提示強化血糖控制能減少感染的發生風險(相對危險度0.41；95%置信區間 0.21～0.77)；但在外科患者中的研究中發現，強化血糖控制會增加低血糖的發生風險(相對危險度1.58；95%置信區間0.97～2.57)；而強化血糖控制對于患者總體死亡率、心肌梗死和中風發病率的影響并不顯著。因此，對于血糖控制，應當強調個體化和因人而異，近來美國糖尿病學會(ADA)和歐洲糖尿病研究學會(EASD)聯合發布新的《高血糖管理指南》[10]也認為血糖控制應當個體化。在不造成頻繁低血糖的前提下，血糖控制目標可以遵照本《指南》標準。而預計生存期較短的患者，沒有必要冒低血糖的風險將血糖控制得過于嚴格，隨機血糖控制在11.1mmol/L以下是可以接受的目標。

非急診住院患者高血糖的處理

1. 醫學營養學治療(medical nutrition therapy，MNT)

1.1 推薦 在糖尿病和高血糖住院患者的血糖控制計劃中，應當包括MNT。(1/⊕○○○)

1.2 建議 每餐中均應含有碳水化合物，而速效胰島素的使用有利于碳水化合物的營養吸收。(2/⊕○○○)

2. 從住院前到住院狀態的轉換

2.1 推薦 有高血糖的患者住院期間的血糖控制首選胰島素治療。(1/⊕⊕○○)

2.2 建議 大多數情況下，因急性病住院的2型糖尿病患者，應停用口服抗糖尿病藥物，并開始使用胰島素治療。(2/⊕○○○)

2.3 建議 患者在住院前的胰島素治療方案應根據住院時的狀態加以調整，以減少低血糖或高血糖的發生風險。(2/⊕○○○)

3. 藥物治療

3.1 推薦 對于所有糖尿病患者，如果在家時就使用胰島素，那么在醫院應使用皮下胰島素治療方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

3.2 建議 有糖尿病病史的患者住院期間，當采用胰島素從小劑量起始、逐漸遞增劑量的方案來控制高血糖時，要避免調整胰島素劑量至血糖得到有效控制所需的時間過長。(2/⊕○○○)

3.3 推薦 對于正常進餐的患者，可采用皮下胰島素治療方案(包括每日1次基礎胰島素或2次中效胰島素，聯合使用餐前速效或短效胰島素)。(1/⊕⊕⊕○)

3.4 建議 在采用胰島素治療的過程中如果血糖值超過預定控制目標，可補救性增加注射胰島素來有效地控制血糖。(2/⊕○○○)

4. 從住院到出院后的轉換

4.1 建議 對于糖尿病患者，出院前應重新設定其降糖方案(包括胰島素或口服抗糖尿病藥物方案)，出院時的方案應當是患者能夠在回家后堅持而且在治療上沒有禁忌證的方案。(2/⊕○○○)

4.2 建議 如果出院時擬采用胰島素治療，應在出院前至少1天試用該方案，以評估其安全性和有效性。(2/⊕○○○)

4.3 推薦 出院時，患者和其家屬應接受關于血糖控制的口頭和書面指導。這些指導意見應寫得清晰易懂，使患者或幫助患者治療的家屬能夠理解。(1/⊕⊕○○)

筆者點評：

MNT是指在營養師的指導下，對患者的營養狀況進行評估，以及制訂個體化配餐計劃[7]。住院患者MNT的目標是，優化血糖控制，提供足夠的熱量，達到機體代謝的供需平衡，并制定相應的出院后飲食方案，以利于院外隨訪[11]。但目前在我國MNT的受重視程度遠遠不及歐美等發達國家，專門為住院的糖尿病患者制定精準的個體化配餐在全國尚遠未普及，而這除需要糖尿病醫師的持續努力之外，還有待醫院行政管理者不斷提高對院內血糖控制重要性的認識而加強這方面的資源配備。

1型糖尿病患者不論是否住院，必須采用胰島素治療。而對2型糖尿病患者而言，如果住院前使用胰島素者，住院后應當繼續使用胰島素，但其方案應進行調整，胰島素劑量的調整應根據患者個體的情況，如應激因素、住院的基礎疾病、飲食熱量攝入和體力的變化等。由于住院前使用口服抗糖尿病藥物的患者，住院后常常存在有口服抗糖尿病藥物的禁忌證，如感染、禁食、胰島素分泌功能受抑制、肝腎功能受損等，所以對住院患者采用口服抗糖尿病藥的治療應非常慎重。

一旦患者出院，通常意味著患者的病情得以改善，但是患者在住院期間，醫護人員能對其進行密切的床邊血糖監測，據此精細調節血糖；而患者出院后，則主要是依靠自我血糖監測，定期在門診隨診調節降糖用藥方案。醫師在制定其出院后糖尿病血糖控制方案時，一方面要繼續有效控制血糖，減少其發生急慢性并發癥的風險；另一方面要使治療方案方便易行，患者愿意配合；長期治療的費用也是醫師需要考慮的，必須是患者家庭能夠承受的，因此應考慮患者的實際情況，包括患者的受教育程度、生活方式、進餐方式、工作性質、經濟條件、家庭關系、自我監測血糖的習慣等等。口服抗糖尿病藥物比胰島素使用更方便，通常更容易為患者所接受；一旦病情需要患者出院后繼續使用胰島素，需要在出院前幾天對患者及家屬培訓胰島素的注射方法及相關知識，避免出現因胰島素使用不當導致的低血糖。

特殊情況

1. 從靜脈胰島素持續輸注(continuous insulin infusion，CII)到皮下胰島素治療

1.1 推薦 所有1型和2型糖尿病患者在停用CII至少1～2h之前，應換用皮下胰島素方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

1.2 推薦 對于沒有糖尿病病史的患者，如住院期間發現高血糖并且血糖的控制需要CII，同時胰島素劑量超過2IU/h者, 則在停用CII之前，應采用皮下胰島素注射的治療方案。(1/⊕⊕⊕⊕)

1.3 推薦 在停用CII后，為調整皮下胰島素注射的治療方案，應行手指血糖進行監測。(1/⊕⊕⊕○)

2. 接受腸道營養及腸道外營養的患者

2.1 推薦 無論有無糖尿病史，一旦接受腸道營養或腸外營養，就應當進行手指血糖監測。(1/⊕⊕⊕⊕)

2.2 建議 如果患者攝取的熱量適量，而且在治療上沒有采用胰島素來控制血糖，若最近24～48h的血糖值低于7.8mmol/L，可以停止手指血糖監測。(2/⊕○○○)

2.3 建議 住院期間如果發現有高血糖(標準為血糖超過7.8mmol/L)，而且需要持續使用胰島素12～24h，無論有無糖尿病病史，都應啟動胰島素治療計劃。(2/⊕○○○)

3. 術前血糖控制

3.1 推薦 所有的1型糖尿病患者，如接受手術，無論手術大小，都應行CII，或皮下胰島素(基礎量+餐時量)方案，以預防圍手術期高血糖的發生。(1/⊕⊕⊕⊕)

3.2 推薦 對于圍手術期有高血糖的糖尿病住院患者，在術前應停用口服抗糖尿病藥物，并代之以胰島素治療。(1/⊕○○○)

3.3 推薦 術后使用皮下胰島素治療的方案：對于禁食的患者，可以使用基礎胰島素；對于可以進食的患者，予以基礎胰島素加餐時量胰島素。(1/⊕⊕⊕○)

4. 糖皮質激素誘發的糖尿病

4.1 推薦 對于接受糖皮質激素治療的患者，無論既往有無糖尿病病史，都應行床旁手指血糖監測。(1/⊕⊕⊕○)

4.2 建議 對于非糖尿病患者，如果所有的血糖監測結果都低于7.8mmol/L，而且近24～48h未接受胰島素治療，則可以停止手指血糖監測。(2/⊕○○○)

4.3 推薦 對于接受糖皮質激素治療而持續有高血糖的患者，應開始胰島素治療。(1/⊕⊕○○)

4.4 建議 如果使用皮下胰島素(基礎量+餐時量)方案，患者仍然有嚴重而持續的高血糖，則可以換用CII方案。(2/⊕○○○)

筆者點評：

總體來看，糖尿病專科醫生比較認可圍手術期使用胰島素控制血糖。實際上，二甲雙胍在圍手術期可能會發生乳酸酸中毒[12]；阿卡波糖相對安全，但由于作用機理是抑制碳水化合物在十二指腸和空腸上端的吸收，所以對于禁食的患者并不適合；磺脲類或非磺脲類胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類藥物(目前只能選用吡格列酮)有可能加重肝、腎等臟器的負擔，并有導致低血糖的風險[13]，DPP-4抑制劑在目前的臨床應用經驗有限，缺乏足夠的循證醫學證據，但因為降糖的作用機理是抑制腸道胰高血糖素樣肽-1的活化，進而降低餐后血糖，所以對于禁食的患者效果有限。

鑒于我國當前復雜的醫患關系，從安全性和操作的方便性的角度來看，圍手術期間使用胰島素是較好的選擇。胰島素的選擇要根據患者的具體情況加以考慮，可供選擇的方案有基礎胰島素或基礎+餐時胰島素的治療方案。若實施的是較小型的手術并且對患者全身狀況的影響不大，而且在手術前采用口服抗糖尿病藥物治療血糖控制較好，則可以在嚴格監測血糖的基礎上繼續口服抗糖尿病藥物治療[14]。一些專科藥物治療可能導致患者血糖增高，如風濕科、腎病科和血液科糖皮質激素的使用可能導致類固醇性高血糖；而高血糖也會增加感染等并發癥的發生風險，影響專科疾病的治療效果。根據本《指南》，胰島素是類固醇性高血糖的治療首選，但應注意，當糖皮質激素方案調整的時候，胰島素的劑量也應相應調整，如果終止糖皮質激素治療而胰島素的使用不減量，則有發生低血糖的風險。

5. 院內低血糖的識別和處理

5.1 推薦 院內推行的血糖控制方案中應包括，專門針對低血糖的預防以及發生低血糖后的處理方法的項目。(1/⊕⊕○○)

5.2 推薦 低血糖的定義為，血糖監測結果低于3.9mmol/L，院內推行標準化的低血糖治療方案，主要由護士執行，確保一旦發現低血糖，能迅速識別并加以處置。(1/⊕⊕○○)

5.3 推薦 建立專門的系統，追蹤低血糖事件發生的頻率，分析其來源，并辨識其對患者的潛在危害。(1/⊕⊕○○)

筆者點評：

對于有經驗的糖尿病專科醫師而言，嚴重低血糖的危害甚至要超過慢性高血糖，尤其對于老年糖尿病患者和有心血管疾病如冠心病的患者的危害尤甚。由于糖尿病患者常常合并有神經系統的損害，低血糖引起的心悸、冷汗等交感興奮預警反應可能并不明顯，而其機體特別是中樞神經系統對低血糖的耐受力較差。這也是為什么在糖尿病伴有高血壓的患者中所用的降壓藥通常是ACEI/ARB和CCB而較少使用β受體阻斷劑的原因。而低血糖常發生在夜間，難以及時識別，常常導致患者難以逆轉的昏迷，甚至導致死亡[15]。

因此要把以上觀點反復灌輸給非糖尿病專科的醫師，讓他們對低血糖的危害有足夠的重視。

6. 院內血糖控制計劃的推行

6.1 推薦 醫院管理方應提供行政支持、政策導向，建立專門的系統，致力于改進高血糖和糖尿病的住院患者的醫療工作。(1/⊕⊕⊕○)

6.2 推薦 每個醫療機構建立統一的方法，收集和評估床邊血糖監測的數據和胰島素使用的相關信息，作為監測其血糖控制計劃的安全性和有效性的重要手段。(1/⊕○○○)

6.3 推薦 各機構應當提供精準的設備用于床旁血糖監測，并且確保醫護人員能夠正確使用這些設備進行血糖評估。(2/⊕○○○)

筆者點評：

如前所述，隨著我國糖尿病患病人群的不斷擴大，糖尿病患者并不局限在糖尿病專科就診，其他專科的住院患者中常常可以發現合并有高血糖情況；院內血糖控制為這些非糖尿病專科的醫師帶來了新的挑戰。而這并不只是糖尿病專科醫師的任務，需要糖尿病專科醫師和其他專科的醫師通力合作；而院方領導者如能重視院內血糖管理，則能站在更高的層面上，合理調配醫療資源，組織人員培訓以及制定系統的全院血糖控制計劃。根據我國的實踐情況，還需要國家衛生行政部門制定相關政策，對各級醫院加以引導。

7. 患者的教育

7.1 推薦 糖尿病自我管理的教育，短期目標是讓患者學習延長生存率的技巧，包括進餐計劃、合理給藥、血糖監測以及低血糖和高血糖的識別、治療和預防等。(1/⊕○○○)

7.2 推薦 在社區里尋找那些合適的患者，他們能夠在出院后堅持繼續參加糖尿病自我管理的教育活動。(1/⊕○○○)

7.3 推薦 持續的員工培訓，更新糖尿病相關知識，一旦院內發生與血糖控制相關的不良事件，可作為反面教材，針對性的進行相應的糖尿病知識培訓。(1/⊕○○○)

筆者點評：

糖尿病患者的自我教育管理是糖尿病治療的最基本的部分，必須要堅持并長期開展。為了使有限的健康教育資源發揮最大的效力，尋找依從性好的患者來作為榜樣，更能貼近糖尿病患者的生活，對其進行糖尿病自我管理教育的效果會更好，他們能夠更為自覺地管理自己的血糖，形成良性循環。甚至可以請這些患者作為糖尿病健康教育的宣傳員，為其他患者進行現身說法。

結 語

綜上所述，對于所有住院患者，高血糖是常見的、嚴重的、花費巨大的健康問題，不容忽視。觀察性以及隨機對照研究均提示，對于所有住院患者有效的血糖控制能夠減少其住院期間的并發癥。胰島素皮下注射(即基礎+餐時量胰島素)方案的使用，是對于有糖尿病的住院患者血糖控制的關鍵性干預手段。總而言之，本《指南》簡明易懂，可操作性強，同時注重患者血糖控制的個體化，因此提供的推薦意見有助于非急診住院患者的血糖得以安全、有效地控制達標。

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