剖宮產術中子宮肌瘤剔除術42例臨床分析

吳曉芳 張傳榮

子宮肌瘤是生育期婦女的最常見的盆腔良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。由于提倡晚婚晚育，大于30歲的分娩婦女明顯增多。妊娠合并子宮肌瘤的孕婦有較大的上升趨勢，肌瘤合并妊娠占所有妊娠婦女的0.3%～0.5%[1]。子宮肌瘤的大小、位置和類型的不同、處理的是否得當直接關系到母嬰的安全。本文回顧分析筆者所在醫院42例剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術的臨床資料，探討術中處理剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院自2000年12月-2011年12月共行剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術42例作為研究組，同期行單純剖宮產42例作為對照組。兩組病例均無嚴重的內外科合并癥。兩組患者的年齡、孕周及剖宮產指征差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 子宮肌瘤的部位和類型 位于子宮前壁的肌瘤31例，其中漿膜下肌瘤23例，肌壁間肌瘤8例。位于后壁肌瘤11例，其中漿膜下8例，肌壁間2例，黏膜下1例。肌瘤大于4 cm的32例，多發性肌瘤14例。30例術前已診斷，12例術中探查發現。

1.3 方法 兩組患者均采用連續硬膜外子宮下段剖宮產術。研究組采用常規子宮下段橫切口切開子宮，首先娩出胎兒、胎盤，常規縫合子宮下段切口及膀胱腹膜反折，再探查肌瘤的位置、大小和數目，征求患者及其家屬知情同意后，選擇合適的切口。手術方法同未妊娠患者。僅1例位于子宮下段切口處的肌瘤直徑大于8 cm，影響胎兒娩出，故先行肌瘤剔除，然后沿瘤腔切開子宮下段，娩出胎兒及胎盤。所有剔除術患者均于肌瘤底部肌注縮宮素20 U，肌瘤剔除后即給予5%的葡萄糖500 ml，加入垂體后葉素12 U靜脈滴注，維持8 h，術后給予米索前列醇400 μg，1次/8 h，納肛，應用2～3 d。對照組均采用連續硬膜外子宮下段橫切口剖宮產術，手術方法及手術者資歷相同。

1.4 觀察指標 手術時間、術中出血量、產褥病率、住院天數。1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計量資料以()表示，采用t檢驗，計數資料間比較采用檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組和對照組比較，手術時間、術中出血量、產褥病率及住院時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)；將所有剔除瘤體標本送病理檢查，結果均為子宮平滑肌瘤。見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

3 討論

3.1 安全性和可行性 剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術一直以來被業界持否定態度，認為妊娠期子宮血供豐富，同時手術會造成難以控制的大出血，危及母嬰安全，除非是帶蒂的漿膜下肌瘤，其他類型的均不提倡剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術[2]。但隨著外科技術的發展和醫療條件的改善，這一手術成為可能。且并不增加手術的風險和患者的經濟負擔。根據北京協和醫院的臨床資料，可能由于子宮產生生理性的收縮和產后子宮對縮宮素的敏感性，剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術的術中出血量并不會增加，且此時肌瘤界限與非孕期一樣清晰和易剝離，甚至少于用止血帶的非妊娠期子宮肌瘤剔除術。本組所有剔除術的患者與單純剖宮產的患者比較，術中出血量并無明顯增加，與研究結果相符。

筆者認為，剖宮產留下肌瘤是留下隱患。因肌瘤影響子宮復舊，惡露時間長，甚至造成繼發感染。對于有經驗的產科醫生，只要病例選擇適當，有充分的術前評估，手術不會帶來的大的風險和嚴重的手術并發癥。并且可避免患者剖宮產術后再次行肌瘤剔除或子宮切除手術，減少患者的痛苦和經濟負擔，減少肌瘤變性甚至惡變的幾率，從衛生經濟學角度考慮，對患者是利多弊少。本研究組有2例較大的肌瘤出血較多，給予了輸血治療，對照組1例因子宮收縮乏力大出血給予輸血治療。研究組3例產后發熱，2例切口延期愈合，對照組1例切口延期愈合。兩組比較差異無統計學意義。

3.2 注意事項

3.2.1 嚴格掌握手術指征，對特殊部位的肌瘤，如宮角部及肌壁間偏黏膜內的肌瘤，應慎重。因為同時手術可能引起難以控制的大出血，甚至需行子宮切除。對于有嚴重內外科合并癥和并發癥，如心臟病，胎盤早剝，前置胎盤，大出血及DIC等病例，也不宜同時手術。

3.2.2 選擇有經驗的產科醫生，手術醫生必須有嫻熟的手術技巧和較好的應急處理能力，在遇到難以控制的大出血時，會行子宮動脈結扎術，髂內動脈結扎術及妊娠子宮切除術。并能組織協調手術團隊進行搶救處理，減少手術風險。

3.2.3 選擇合適的腹部切口及子宮切口，對于大于8 cm的子宮肌瘤，應選擇下腹部縱切口，子宮肌瘤切開的切口再根據不同的部位進行選擇。位于下段前壁的子宮肌瘤，可用剖宮產的切口來進行處理。

3.2.4 適時應用子宮收縮劑，在剔除術中局部使用縮宮素，胎兒娩出后靜脈使用垂體后葉素，術后使用米索前列醇48～72 h，預防術后瘤腔出血及子宮收縮乏力引起的出血。不管是術中、術后出血，多采取各種方法處理無效，則應果斷地行子宮切除術。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤選擇性地在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術是安全可行的。并不增加手術難度和手術并發癥，而且還有利于產后子宮復舊。既避免了患者再次手術的痛苦，又減輕了治療的經濟負擔。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008:272.

[2]張明，成寧海，劉俊濤，等.剖宮產同時行子宮肌瘤切除術134例分析[J].實用婦產科雜志，2007，23(12):728-730.