子宮陰式切除術適應證的探討

徐冬梅

隨著醫學的發展，微創手術在婦科領域中越來越深入人心，探討創傷小、手術質量高、患者痛苦少、術后恢復快的手術方式已成為婦科手術的目標。陰式手術是婦科手術向微創手術方向發展的一種方式，且不需依賴設備平臺，近幾年來，各級醫院不斷興起，術式不斷深化，如陰式子宮肌瘤剔除、陰式子宮次全切除、陰式全子宮切除+單側或雙側附件良性腫物切除等。但基于陰式手術操作術野狹小，術者的技術熟練程度與經驗直接影響手術療效，故陰式手術適應證、安全性受到廣泛關注，其探討常見報道。現結合筆者所在醫院開展的486例陰式手術，作回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月-2011年12月，因婦科疾病在筆者所在醫院施行經陰道子宮切除術共486例，其中術前無盆腔粘連421例，診斷輕中度粘連65例。無粘連的421例分A、B、C組：子宮≤孕14周大小146例為A組；子宮如孕14～20周大小183例為B組；子宮脫垂患者92例為C組，術前診斷盆腔粘連、子宮≤孕14周65例為D組(CT、UU感染或盆腔炎史、子宮內膜異位癥、婦檢活動度差51例，卵巢囊腫切除史8例，宮外孕開腹手術史2例，剖宮產史1例，闌尾切除術史3例)。除C組子宮脫垂患者年齡較其他三組大10～20年外，其他組患者年齡差異無統計學意義。所有患者術前作婦檢及B超檢查，確診為子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、功能性子宮出血或子宮脫垂，伴或不伴有附件良性腫瘤(合并卵巢囊腫52例，合并卵巢畸胎瘤15例)，排除生殖器惡性腫瘤。

1.2 方法 排除手術禁忌證，術前貧血者輸血糾正血色素達8 g(B組達9 g，抽血備血，必要時輸血)，術前常規陰道準備3 d，術前清潔灌腸。選擇腰-硬聯合麻醉，手術步驟按謝慶煌、柳曉春主編的《經陰道子宮系列手術圖譜》進行，記錄手術時間及術中出血量，術畢放置盆腔引流管及插導尿管，陰道塞碘伏紗。術后平臥6 h，予以流質飲食，次日輸完液后拔尿管、盆腔引流管及陰道塞紗。止血藥應用1～3 d，圍術期應用抗生素，術中1次、術后廣譜抗生素預防性抗炎5 d。

1.3 觀察指標 觀察四組手術時間、術中出血量、手術并發癥、中轉開腹時間、住院時間及療效情況。

1.4 統計學處理 應用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以()表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組的手術情況 A、C組手術成功，無中轉開腹、無并發癥及術中出血多病例，C組僅因加前壁和后壁修補手術，時間較A組延長20～30 min，其他差異無統計學意義。B組1例術前貧血，輸血糾正約9 g，術中滲血較多，約800 ml，術后輸濃縮紅細胞3 U，出院血色素10.2 g；2例膀胱損傷經陰道修補成功。D組1例剖宮產史，粘連嚴重，膀胱損傷，經陰道修補困難，中轉開腹。陰式手術均在術后5 d出院，膀胱損傷陰道修補成功，7 d出院，開腹手術1例則在術后10 d出院。

2.2 A、B、C、D四組手術時間和術中出血量的比較 子宮大小及有否粘連(特別是腹部手術史)造成手術難易程度不同，A、B、C、D四組患者在手術時間及出血量的比較，經t檢驗P<0.05，差異有統計學意義。詳見表1。

表1 四組手術時間和術中出血量的比較

3 討論

3.1 經比較，B、C、D組手術時間較A組有較明顯的延長，C組子宮脫垂患者是因為增加前或(和)后壁修補時間，無可比性，而B組子宮增大明顯患者進入前后腹膜相對困難，結扎子宮動靜脈困難，術中需先將肌瘤剔除或子宮分解，均使手術時間延長，出血相對增多，但至術中大量出血者仍為少數，1例出血患者為子宮肌瘤位于宮頸位置的腺肌瘤，腺瘤組織邊界不清，剔出困難，分解子宮時牽拉切緣，減少出血困難，分解子宮前結扎子宮動靜脈困難，致出血較多，約800 ml，術前血色素 9 g，術中術后輸濃縮紅細胞3 U，術后5 d出院，血色素10.2 g。B組膀胱損傷1例為子宮約20周大，宮底約平臍，為筆者早期開展非脫垂巨大子宮肌瘤陰式全宮切除術病例，另1例子宮不大，上推膀胱解剖層次欠清，誤傷膀胱，2例經陰道式修補膀胱，術后插尿管7 d，拔尿管后常規出院。D組粘連及盆腔手術史患者1例膀胱損傷中轉開腹，有14年前因前置胎盤大出血鄉鎮衛生院剖宮產史，手術情況不明，術前檢查子宮小于14孕周，子宮活動度佳，術中發現膀胱與宮頸、子宮前壁粘連嚴重、機化，膀胱損傷不能經陰道修補，中轉開腹。故筆者認為，陰式子宮切除手術具有手術時間短、出血少、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少、住院時間短、醫療費用低、患者滿意度高等優點，對子宮<孕14周孕宮或子宮脫垂患者，是絕對的適應證，明顯優于腹腔鏡手術及開腹手術。而對14周≤子宮≤20周孕宮大小子宮及粘連性子宮的切除，手術時間及手術出血量較其他手術無明顯優勢，但不影響其術后恢復快、疼痛輕、微創的特點，手術的成功與否與子宮的大小、活動度、肌瘤的位置、有否陰道分娩史、盆腔手術情況、手術醫生的經驗等密切相關。

3.2 對于14周≤子宮≤20周孕宮大小非脫垂子宮的切除，特別為約20周孕宮的大子宮，有學者認為，選擇腹腔鏡手術要比陰式手術安全，其避免了陰式手術的困難性，術野更廣[1]。但筆者認為其主要取決于術者兩種術式的熟練程度、肌瘤的位置、有否陰道分娩史等，術前檢查無粘連很重要，若肌瘤為單、多個，位置位于子宮前后壁或宮底部，即使子宮較大，仍可選擇陰道式，因其切斷子宮骶主韌帶后子宮大，仍可在恥骨聯合上不下移，增加手術難度，解剖層次清晰，能清晰分離膀胱子宮間隙、子宮直腸間隙，進入前后腹膜極其重要，推開了膀胱、直腸后切斷子宮動靜脈，結扎了子宮的主要血運后，剔除肌瘤或分解子宮都只會增加手術時間而非引起出血，不影響術后恢復。而腹腔鏡下較大子宮切除為鏡下附件、闊韌帶、膀胱腹膜反折處理，子宮血管及宮骶、主韌帶及陰道壁切斷后，從陰道完整或分塊取出子宮，尤其增大子宮血運豐富，術中出血量的多少，亦需依賴能源工具及術者嫻熟的鏡下操作技術。因筆者自2005年開展陰式手術，筆者所在醫院子宮切除95%行陰式手術，故此術式技術更為成熟，約20周孕宮的子宮切除仍作為首選術式。近期國內學者報道，最大子宮體積>24孕周，子宮重量達1650 g，通過陰式子宮切除完成手術。但筆者亦認為，對于合并粘連的較大子宮患者，或宮頸、闊韌帶肌瘤等，可以鏡下分離子宮、附件與周圍臟器的粘連，盆腔情況更清晰，手術安全性更高。

3.3 伴有附件良性腫瘤，術前檢查無粘連，選擇陰式全宮切除術后，將其牽至術野，陰式順利切除，其選擇陰式手術或腹腔鏡輔助陰式手術，視術者經驗及患者經濟情況決定。

3.4 有下腹部手術史者，一般認為，開腹或腔鏡手術會更好。筆者認為，如果子宮較小，術前檢查僅輕度粘連，且為經產婦，子宮活動良好，可以考慮陰式手術。其操作要點為，組織層次分離清晰，假如前腹膜進入困難，可打開后腹膜后手指指引分離子宮膀胱間隙，打開前，對于前次手術與膀胱關系不太密切的多項式能順利完成手術，無術中出血及手術副損傷，而剖宮產史與膀胱關系密切，膀胱底及間隙組織多嚴重粘連、機化無法分離，特別剖宮產手術條件欠佳，手術情況不明患者，極可能影響當時手術切口的愈合，更易發生陰式手術副損傷，選擇陰式手術具有很大的風險性，宜選擇腹腔鏡輔助下陰式子宮切除或開腹手術[2]。

3.5 非脫垂子宮切除，術者應依據自己的手術經驗及患者的具體情況決定手術途徑，陰式手術完全避開腹壁(這一特點對肥胖、糖尿病等患者更有利)，依盆腔最低部位進行手術操作，基本不動腸管，無需氣腹，應用較經濟的麻醉方式，不依賴特殊器械，在貧困地區有陰式手術條件的醫院，更有推廣應用價值。因此，對簡單全子宮切除、陰式全宮切除術有諸多優點，是最佳手術途徑，而合并盆腔粘連、子宮內膜異位癥等病變，需切除子宮；合并附件良性腫瘤或較大子宮切除等，腹腔鏡輔助或腹腔鏡下手術則更有安全性，但也非陰式手術的絕對禁忌證，可視各種情況綜合考慮選擇術式[3]。然而，腹腔鏡及陰式子宮切除這兩種術式仍有其局限性，即不能完成巨大子宮或盆腔嚴重粘連者的子宮切除，對這類患者，術前應有充分估計，選擇開腹手術，或術中遇到困難而中轉開腹。

[1]謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術的適應證和禁忌證探討[J].中華婦產科雜志，2005，40(7):441.

[2]姚書忠，李玲，劉開江，等.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術78例中的應用[J].中國微創外科雜志，2006，6(1):64-65.

[3]謝慶煌，柳曉春.經陰道子宮系列手術圖譜[M].北京:人民軍醫出版社，2007:4161.