冠狀動脈內推注硝普鈉對急性冠狀動脈綜合征介入術中無再流的效果臨床觀察

佟鐵壁 謝淑英

（中國人民解放軍第202醫院心內科，遼寧 沈陽 110003）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其共同的病理基礎均為不穩定的粥樣斑塊伴發了不同程度的繼發性病理改變。由于各種原因導致血管內皮損傷，不穩定的動脈粥樣斑塊破裂，誘發血小板激活、粘附、聚集而引起的一組急性臨床綜合征[1]。近年來隨著急性冠狀動脈綜合征行PCI治療的增多，如何迅速完全恢復心肌組織灌注，成為介入治療成功與否的關鍵，筆者通過對筆者通過對PCI術中發生無再流現象的患者，經冠狀動脈內推經硝普鈉，與常規靜推硝酸甘油對比，旨在探討其對靶血管無再流的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院心內科 2006年1月至2010年2月確診為急性冠狀動脈綜合征并行 PCI 術中出現無再流患者共25例，分為硝普鈉組（12例），硝酸甘油組（13例）。入選標準：①臨床上典型胸痛，并結合心電圖，心肌酶演變，肌鈣蛋白T改變，診斷為不穩定性心絞痛，非ST 段抬高性段抬高性，ST段抬高型心肌梗死；②PCI術前均口服阿司匹林300mg和硫酸氯吡格雷 300mg；排除標準：①嚴重肝腎功能不全。②凝血機制障礙。③嚴重左主干病變，需進一步外科冠狀動脈旁路移植術。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法

常規選右橈動脈途徑18例，右股動脈途徑7例介行冠狀動脈造影檢查，狹窄程度》70% PCI治療，支架置入前按體質量100U/kg靜脈內補充普通肝素鈉。

1.2.2 無再流現象的判斷標準

由2名有經驗的參與介入治療的手術醫師采用血管造影共同判斷術后有無無再流現象，以球囊擴張或支架置入后病變遠端血管（Thromboly in myocardiamyocardiall infarction）TIMI在2級或以下為慢血流或無再流現象。

1.2.3 給藥方法和判斷標給藥方法和判斷標準準

術中出現無再流現象時硝普鈉組冠狀動脈推注硝普鈉（北京雙鶴藥業）200μg，硝酸甘油組冠狀動脈內推注硝酸甘油（北京益民藥業）200μg。3、5、10min后復查冠狀動脈造影，靶血管前向血流達到TIMI 3級或較前提高2個級別為有效，靶血管前向血流無變化或較前提高1級為無效。術中行冠狀動脈內有創血壓監測，并于推注前及顯效后2min記錄有創血壓。見表1。

1.3 統計學處理

2 結 果

冠狀動脈內注入硝普鈉組與硝酸甘油組比較，10min總顯效率硝普組高于硝酸甘油組，（P＜0.05），3min顯效率硝普組高于硝酸甘油組，（P＜0.05），5min顯效率硝酸甘油組高于硝普鈉組（P＜0.05），提示冠狀動脈內注射硝普鈉可快速，顯著性改善 PCI 術中的無再流和慢血流現象（P＜0.05）。兩組靜推后血壓均有下降，硝普納組血壓下降幅度高于硝酸甘油組（P＜0.05）。

3 討 論

無再流現象是指在無嚴重的殘余狹窄、夾層、痙攣、血栓形成等情況下，心外膜冠狀動脈閉塞、血流中斷后重新恢復血流 卻無心肌組織的有效灌注，冠狀動脈前向血流≤TIMI 2 級的現象。其可能機制有：微血管結構完整性破壞，微栓子栓塞、血管痙攣、KATP通道受抑制、血小板激活、氧自由基損傷、內皮細胞損害和組織水腫、白細胞趨化等多種原因[2]。臨床介入中一但發生無再流，心肌細胞不能獲得有效的 IRA 心肌再灌注。惡性心率失常及腔內壓極劇下降發生心源性休克，心力衰竭病死率明顯增加[3]，故如何快速，有效的開通無再流冠狀動脈，決定介入治療成功與否的關鍵。目前臨床上常用的冠狀動脈血管擴張藥物有維拉帕米、腺苷、罌粟堿、硝酸甘油等，硝酸甘油的主要藥理作用是松弛血管平滑肌，硝酸甘油體內釋放氧化氮（NO），NO與內皮舒張因子激活鳥苷酸環化酶，使平滑肌和其他組織內的環鳥苷酸（cGMP）增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張。而硝普鈉作為一氧化氮直接供體。可發揮更強有力的血管舒張作用。本研究中2例患者冠狀動脈內“彈丸式”快速注射硝酸甘油300μg后TIMI血流無改善，改用硝普鈉200μg后血流均明顯提高到TIMI2-3級。

表1 兩組患者術中TIMI 血流改善情況：

本實驗觀察中發現硝普鈉組用藥后出現低血壓明顯高與硝酸甘油，但只有1例患者血壓下降到80/60 mmHg，靜推多巴胺10mg后3min血壓回升到110/70mmHg以上，可滿足有效體循環灌注壓，除考慮硝普強效擴冠作用外，與部分硝普鈉快速進入體循環發揮作用有關。硝普鈉組冠狀動脈內給藥后血壓有下降，但短期內可恢復，維持有效體循環灌注壓，與其快速開通無再流相比較，仍可成為介入中無再流首選用藥，但臨床上也應警惕其低血壓的發生。

綜上所述 ，本研究顯示冠狀動脈內“彈丸”式注射硝普鈉200μg能明顯提高 AMI 急診PCI中無再流患者冠狀動脈前向血流TIMI分級，能逆轉大部分無再流現象，不良反映輕微，快速有效，可視為無再流首選治療手段。

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[3]Romano M ,Buffoli F,Tomasi L,et al.The no-re fl ow phenomenon in acute myocardial infarction after primary angioplasty:incidence,predictive factors,and long term outcomes[J].J Cardiovasc Med,2008,9(1):59-63.