全靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術中不追加肌松藥的可行性

馬利 黃中華 梁寧 胡俊

快通道外科是通過多學科合作加快患者的手術后康復，以提高圍術期效率的一種方法。麻醉是手術診療流程中的關鍵環節，如何在臨床工作中注重管理，提高效率，用有限的人力資源高質量地完成龐大的臨床工作任務，是麻醉科管理的重要目標［1］。肌力不足是影響全麻患者轉出的重要原因，盡管近年來中短效肌松藥不斷問世，仍然很難避免術后肌松藥的殘余作用，調查顯示:肌松藥殘余作用與患者在復蘇室停留時間延長相關［2］。肌松拮抗藥本身也有許多副作用，如心動過緩和支氣管痙攣。為此，本實驗探討在全靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術中不追加肌松藥的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇擇期婦科腹腔鏡手術患者108例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～48歲，體質量45～70 kg。其中，異位妊娠患者33例，不孕癥患者32例，卵巢腫瘤剝除患者22例，子宮肌瘤剔除患者21例。排除標準:心肺肝腎功能不全;體重指數＞30 kg/m2;術中中轉開腹和術中需要輸血者。隨機分為實驗組(E組，n=54)和對照組(C組，n=54)。

1.2 方法 麻醉前30 min所有患者肌內注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，患者入室后開放靜脈通道，連接ECG、SpO2、BIS和無創血壓監測。麻醉誘導:依次給予咪唑安定0.06 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，芬太尼5 ug/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，明視下行氣管插管。麻醉維持:微泵注射丙泊酚和瑞芬太尼，泵速根據BIS值調整，維持BIS值在40左右。實驗組術中不再追加肌松藥，對照組則間隔35～40 min追加阿曲庫銨0.3 mg/kg。術中用力康 Aneston 5000麻醉機行控制通氣，VT8 ml/kg，呼吸頻率14～16次/min，維持PETCO235～45 mm Hg。腹腔鏡氣腹壓力設定為12 mm Hg，記錄氣腹前(T1)、氣腹后(T2)、氣腹放氣后(T3)各時點患者的氣道峰壓(Pmax)、氣道最低壓(Pl)和平均壓(Pmean)，觀察患者術中有無體動反應，并在手術結束時請術者評估麻醉滿意度。所有患者術畢送術后復蘇室復蘇，記錄停藥后蘇醒時間，根據患者具體情況決定是否拮抗肌松殘余作用，無肌松殘余作用的標準是握手有力，可抬頭維持5s以上。記錄兩組患者在復蘇室停留時間，術后隨訪患者有無術中知曉。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重、手術種類、手術持續時間(89.3±2.7 vs 81.5±5.0)min、和蘇醒時間(6.1±3.2 vs 5.9±3.8)min差異無統計學意義(P＞0.05)。E組在復蘇室停留時間短于C組(11.1±2.3 vs21.9±5.2)min;C組所有患者均需要拮抗肌松殘余作用，E組僅有5例患者因手術時間較短而需要拮抗肌松。所有患者術中均無體動反應，術者對所有患者的麻醉表示滿意，所有患者無術中知曉。

2.2 組間比較 各時點患者的氣道峰壓(Pmax)、氣道最低壓(Pl)和平均壓(Pmean)無統計學意義;組內比較:在T2時點氣道峰壓(Pmax)高于T1、T3時點，而氣道最低壓和平均壓的變化無統計學意義(P＞0.05)。(表1)。

表1 兩組不同時點的氣道壓的比較(s)

3 討論

肌松藥的應用促進了臨床麻醉的發展，但術后肌松藥殘余阻滯作用在臨床上時有發生［3］。2009年中華醫學會麻醉學分會發布的“肌肉松弛藥合理應用的專家共識”認為:整個手術期間沒有必要保持同等深度的肌松，應以最少量的肌松藥達到臨床肌松要求。我們在臨床麻醉中發現，開腹手術對肌肉松弛程度要求較高，婦科腹腔鏡手術對肌松程度的要求并不高，依靠全麻藥物的中樞性肌松作用就足夠了。目前，在臨床麻醉中存在肌松藥過度使用的問題，其原因主要是麻醉醫生時刻在擔憂麻醉過程中因為麻醉鎮痛深度不足而導致患者體動和自主呼吸恢復導致人機對抗。

腦電雙頻指數(BIS)是反映大腦皮層腦電活動的指標，目前被認為是評估意識狀態、鎮靜深度的較為敏感、準確的客觀指標［4］。本研究結果證實，全麻維持過程中，通過微泵注射丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS在40左右，利用瑞芬太尼對呼吸中樞的抑制作用解決了人機對抗;維持鎮靜、鎮痛深度始終高于手術操作刺激的水平，可以解決體動問題，同時也避免了全憑靜脈麻醉中患者的術中知曉。另外，由于術中未追加肌松藥，術后患者存在肌松殘余作用的現象大大減少，縮短了患者在術后恢復室的停留時間。

本研究結果也發現，氣腹后患者氣道峰壓明顯身高，氣道峰壓升高的程度與氣腹壓的設定有關。隨著時間的推移，氣道峰壓有繼續升高的趨勢，此趨勢與術中是否追加肌松藥無關，可能與局部肺不張有關，因為手法膨肺后氣道壓會下降。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術對肌松的要求并不高，全憑靜脈麻醉中使用單次插管劑量的中效肌松藥后不再追加，并不影響手術操作，可以縮短患者在術后恢復室的停留時間，在保證患者安全的前提下，加快了手術周轉。

［1］馬利，黃中華，胡俊，梁寧.麻醉科流程優化在快通道手術中的作用.廣西醫學，2011，33(3):318-320.

［2］Kopman A F，Eikermann M.Antagonism of non-depolarising neuromuscular block: current practice. Anaesthesia， 2009， 64(Suppl.1):22-30.

［3］曾因明，鄧小明.肌肉松弛藥的殘余作用及其拮抗.2007麻醉學新進展.第1版.北京:人民衛生出版社，2007:189-193.

［4］宗明江，趙豫華，周麗萍，等.咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼對鎮靜深度和呼吸、循環的影響.臨床麻醉學雜志，2005，21(1):13-16.