腹腔鏡下灌洗引流術治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

向忠羅

湖南省溆浦縣人民醫院普外科，湖南溆浦 419300

腹腔鏡下灌洗引流術治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

向忠羅

湖南省溆浦縣人民醫院普外科，湖南溆浦 419300

目的 探討腹腔鏡下腹腔灌洗引流術（LPLD）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。 方法 回顧性分析本院30例重癥胰腺炎患者的臨床資料，其中15例患者采用傳統開腹手術治療為對照組，15例采用腹腔鏡下灌洗、引流治療作為觀察組，比較效果。 結果 對照組手術時間為（152.5±28.5）min、住院時間（10.5±4.5）d、術后拔管時間（8.5±4.2） d、術中出血量為（455.1±300.7） mL；觀察組手術時間（210.2±48.7） min、住院時間（7.6±2.7）d、術后拔管時間（5.8±2.5） d、術中出血量（336.5±270.2） mL，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者體溫恢復時間、腸鳴音恢復時間、器官功能（心、肺、腎）恢復時間均明顯短于對照組（P<0.05）。 結論 LPLD相比傳統開腹手術具有手術創傷小、術后恢復快的優點，同時縮短器官恢復時間，保護器官功能。

重癥急性胰腺炎；腹腔鏡；灌洗引流；療效觀察

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現胰腺壞死、膿腫或假性囊腫形成的局部并發癥或兩者兼有[1]，其病情非常兇險、術后容易感染、并發癥多，同時病死率高[2]，患者一般內環境極不穩定，給手術帶來很大隱患和危險，同時手術也將再次影響到患者內環境。腹腔灌洗引流術（laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD）正是因為具有微創的優勢為重癥急性胰腺炎的治療提供新的方向，本院對15例重癥急性胰腺炎患者采用LPLD治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2010年1月～2012年1月收治30例重癥急性胰腺炎患者，所有患者白細胞、血尿淀粉酶均升高，按入院順序隨機分為對照組和觀察組，每組各15例，其中，對照組男 8 例，女 7 例，平均年齡（58.5±4.8）歲，血糖升高 12 例，血鈣升高10例；觀察組男6例，女9例，年齡 45～64歲，平均年齡（57.8±6.1）歲，血糖升高13例，血鈣升高11例。兩組患者的一般資料與APACHE評分差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準與手術指征

參照2007年中華醫學會外科學會胰腺學組重癥急性胰腺炎診斷標準[3]，所有病例經B超、CT、MRI證實為急性胰腺炎。急性胰腺炎進行手術治療的指征按第7版《外科學》：（1）不能排除其他急腹癥時；（2）胰腺和胰周壞死組織繼發感染；（3）經非手術治療，病情繼續惡化；（4）爆發性胰腺炎經過短期非手術治療多器官功能障礙仍不能糾正；（5）伴膽總管梗阻或膽道感染者；（6）合并胰腺假性囊腫。關于膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，進行急診或早期手術，在本組資料中為了比較的合理性，筆者排除了膽源性胰腺炎病例。

1.3 手術方法

觀察組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。于臍上 0.5～1.0 cm置入氣腹針建立人工氣腹，氣腹壓為16～17 mm Hg，主操作孔在劍突下 3～4 cm處建立，2個輔助操作孔分別置放在左、右鎖骨中線肋緣下3 cm處左右；如腹腔、盆腔內有積液應仔細吸盡，然后復用0.9%氯化鈉溶液沖洗，直至吸出的液體清亮。將患者胃牽向上方，橫結腸牽向下方，顯露胃結腸韌帶。充分顯露小網膜囊和胰腺，使用電刀或超聲刀，沿胃大彎逐次斷離胃結腸韌帶，注意要經過無血管區進入小網膜囊。吸盡囊內積液，再次用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗。如胰腺腫脹明顯并伴組織感染、壞死，應行胰腺壞死組織清除術，并用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，吸盡腹腔內液體后，最后在小網膜囊、膈下、雙側結腸旁溝放置硅膠引流管，從左、右下腹引出并固定縫合切口結束手術[4]。對照組：開腹手術，取右側臥位，在左側肋緣下作一長為25～30 cm的斜形切口 ，按順序分離腹壁各層，進入腹腔后立即吸凈腹腔積液同時進行沖洗，暴露胰腺，進行胰包膜松解或胰壞死組織清除，多管引流方法和部位與腹腔鏡組相同。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間差異比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組患者的住院時間、術后拔管時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，差異具有統計學意義 （P<0.05），結果見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數（n） 手術時間（min）住院時間（d）術后拔管時間（d）術中出血量（mL）對照組觀察組15 15 152.5±28.5 210.2±48.7*10.5±4.5 7.6±2.7*8.5±4.2 5.8±2.5*455.1±300.7 336.5±270.2*

2.2 兩組患者臨床體征比較

觀察組患者體溫恢復時間、腸鳴音恢復時間、器官功能（心、肺、腎）恢復時間均明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），結果見表 2。

表2 兩組患者臨床體征比較（±s，d）

表2 兩組患者臨床體征比較（±s，d）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 體溫恢復時間腸鳴音恢復時間器官恢復時間心肺腎對照組觀察組5.2±1.7 2.2±1.3*5.1±1.5 2.9±1.2*4.7±1.5 1.8±1.1*5.9±3.3 3.2±2.5*7.7±3.2 3.2±1.8*

3 討論

SAP早期含有大量豐富胰酶和血管活性物質的體液在小網膜囊、胰周、胰腺內、腹腔內及腹膜后間隙形成無囊壁包裹的液體積聚，造成急性液體積聚，其發生率為 30%～50%，可繼發腹內高壓、胰腺感染、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫，并可引起多器官功能衰竭，造成嚴重后果[5]。傳統的 SAP開腹清除胰腺壞死組織和滲液的手術方式破壞了機體的防御功能和內環境穩定，必然會加重機體的應激程度、導致過度的炎癥反應，增加腹腔感染的機會 ，從而增加多器官功能衰竭的發生率和病死率[6]，而腹腔灌洗、引流治療能夠早期稀釋腹腔滲出胰酶，減少機體胰酶的吸收，同時減少炎癥因子的濃度，控制炎癥介質的瀑布級聯反應以及遠隔臟器的損傷，有效地減少了腹腔內感染、胰腺膿腫及胰瘺等嚴重并發癥的發生，同時降低了胰腺假性囊腫的發生率[7-8]。

關于腹腔鏡治療手術指征，隨著SAP病情進展，腹腔內炎癥的加重，臟器粘連將會越來越重，導致腹腔鏡操作也愈加困難，直接結果是無法充分暴露胰腺，無法充分引流，最終導致手術效果不佳，所以應在SAP早期進行腹腔鏡操作，同時有助于阻止病情的發展。筆者認為其手術指征為：（1）臨床診斷明確，持續高熱，生命體征不穩者，且為非膽源性SAP或無急診膽道探查手術指征；（2）腹膜炎體征逐漸加重、范圍逐漸擴大者，如B超或CT提示腹腔滲出較多；（3）腹內壓明顯升高，腹脹嚴重者；（4）腹腔穿刺為血性腹水者。應當指出，盡管手術指征相對放寬，但對患有嚴重內科疾病，全身情況差，不能耐受氣腹及全身麻醉打擊者不能冒然進行手術，應當遵循客觀情況。

在本實驗中，觀察組住院時間為（7.6±2.7）d、術后拔管時間為（5.8±2.5） d、術中出血量為（336.5±270.2） mL；對照組住院時間為（10.5±4.5） d、術后拔管時間為（8.5±4.2）d、術中出血量為（455.1±300.7）mL，觀察組住院時間、術后拔管時間和術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明腹腔鏡下灌洗引流用于重癥急性胰腺炎的治療，手術組織損傷小、對機體血流動力學影響小、術后恢復快，有助于減輕患者的痛苦；觀察組手術時間為（210.2±48.7）min，對照組手術時間為（152.5±28.5）min，觀察組手術時間明顯多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），筆者考慮這與腹腔鏡下行灌洗用于重癥急性胰腺炎的治療引流操作復雜、技術要求高等有關。在臨床體征方面，觀察組患者體溫恢復時間、腸鳴音恢復時間、器官功能（心、肺、腎）恢復時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明腹腔鏡下灌洗引流用于重癥急性胰腺炎的治療對生命體征、機體胃腸道和各組織器官影響小，手術較為安全、可靠，有利于機體術后恢復。

綜上所述，筆者認為腹腔鏡下腹腔灌洗引流術為重癥急性胰腺炎患者的治療帶來新的方式，具有組織損傷輕、對血流動力學影響小、術后恢復快、對靶器官損傷輕微、患者痛苦小、安全等優點，但其操作復雜，對技術水平要求高，尚有很多值得我們共同深入探索的問題，如更好的把握手術時機等，同時也需要大樣本的研究進一步證實這種治療方案的遠期效果。

[1]陳榮，姜滔，梁學藝，等.128例重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].國際醫藥衛生導報，2010，16（9）：1063-1066.

[2]曹惠萍.重癥急性胰腺炎術后適時腸內營養支持的護理研究[J].國際醫藥衛生導報，2011，17（13）：1634-1636.

[3]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[4]張志磊.腹腔鏡下置管灌洗引流治療早期重癥急性胰腺炎 15例臨床分析[J].中國醫學創新，2011，8（1）：151-152.

[5]王云霞，屈清榮，鄭榮.重癥急性胰腺炎腹腔鏡下腹腔灌洗引流術后持續腹腔灌洗 23 例[J].鄭州大學學報（醫學版），2009，44（3）：678-679.

[6]鄭永，康利民，楊文雄，等.腹腔鏡腹腔灌洗引流對重癥胰腺炎的臨床觀察[J].中華全科醫學，2011，9（5）：738-739.

[7]Arekh D.Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy：A new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis[J].Arch Surg，2006，141（9）：895-902.

[8]鮑世韻 ，郭躍華，郭長春，等.腹腔鏡下置管灌洗引流對重癥急性胰腺炎豬的治療作用[J].中國內鏡雜志，2008，14（6）：564-567.

Curative effects of laparoscopic lavage and drainage in the treatment of severe acute pancreatitis

XIANG Zhongluo
General Surgery Dpartment,Xupu People′s Hospital of Hu'nan Province,Xupu 419300,China

Objective To investigate the clinical effect and prognosis of laparoscopic peritoneal lavage and drainage(LPLD)on severe acute pancreatitis (SAP).Methods Retrospective analyzed of 30 cases of severe pancreatitis patients with the clinical data,including 15 cases with traditional open operation treatment as the control group,15 cases treated by laparoscopic lavage,drainage treatment as the observation group,the effect was compared.Results The operation time was(152.5±28.5)min,hospitalization time was (10.5±4.5)d,postoperative extubation time was (8.5±4.2)d,bleeding during operation was(455.1±300.7)mL in the control group;The operation time was(210.2±48.7)min,hospitalization time was(7.6±2.7)d,postoperative extubation time was(5.8±2.5)d,the amount of intraoperative blood loss(336.5±270.2)mL in the observation group,the difference had statistical significance(P<0.05);The temperature recovery time,borborygmus recovery time of organ function (heart,lung,kidney)recovery time in the observation group was shorter than those in control group (P<0.05).Conclusion LPLD can obvious improve the clinical symptoms of SAP,shorten the hospitalization time，reduce the hospitalization expenses and decrease the incidence rate of complications.

Severe acute pancreatitis;Laparoscope;Peritoneal lavage;Curative effects

R576

A

1674-4721（2012）08（c）-0062-03

2012-05-10 本文編輯：林利利）