氯胺酮用于小兒術(shù)前超前鎮(zhèn)痛60例的觀察

邵素娟 鞠振紅 徐穎 佟征 呂金

我們通過術(shù)前肌內(nèi)注射氯胺酮對(duì)小兒骶管嗎啡鎮(zhèn)痛作用的影響，探討超前鎮(zhèn)痛在小兒麻醉的有用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI級(jí)的患兒60例，年齡(4.5±2.39)歲，體重(20.15 ±5.19)kg，手術(shù)時(shí)間不超過40 min，擇期行隱睪、鞘膜積液、雙側(cè)斜疝手術(shù)。術(shù)前禁食6～8 h。患兒隨機(jī)分2組。每組30例。

1.2 實(shí)驗(yàn)步驟 麻醉前1組肌內(nèi)注射氯胺酮1 ml/kg和2組肌內(nèi)注射氯胺酮2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo):所有患兒入室開放靜脈，靜脈注入propfol 2 mg/kg。麻醉維持:propfol 10 mg/kg.h持續(xù)輸注，經(jīng)面罩吸入七氟醚，術(shù)中6～8 ml/kg.h輸入乳酸林格氏鈉溶液。手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行骶管穿刺，注入0.5%多卡因加0.02 mg/kg嗎啡的混合液，容積為0.6 ml/kg。后觀察肛門松馳情況，如松馳骶管阻滯成功，不松馳骶管阻滯失敗，排除在研究之外。術(shù)后由另一不知情者行術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、IQ(肌內(nèi)注射氯胺酮或鹽水至切皮時(shí)間)。②術(shù)后4h、8h、12h、24h疼痛情況用五臉譜視覺模擬評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，記錄各時(shí)點(diǎn)的血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度。③惡心嘔吐、尿潴留等副作用。

2 結(jié)果

2.1 二組患兒的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、脈搏血氧飽和度、IQ(肌內(nèi)注射氯胺酮或鹽水至切皮時(shí)間)無顯著差別(見表1)

表1 二組患兒一般情況(±s)

表1 二組患兒一般情況(±s)

注:組間比較P＞0.05

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2.2 二組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(見表2)1組與2組之間各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無顯著性。

2.3 副作用(見表3)術(shù)后1組皮膚搔癢有9例(45%)、2組有6例(40%)，二組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而2組術(shù)后復(fù)視或古怪行為明顯高于1組，提示增加氯胺酮?jiǎng)┝康耐瑫r(shí)也增加了患兒術(shù)后精神方面的副作用。二組惡心嘔吐、尿潴留等副作用均未發(fā)生。

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS的評(píng)分(±s)

表2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS的評(píng)分(±s)

注:＊＊與1組2組比較P＜0.01

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表3 各組患兒的副作用(例，%)

3 討論

小兒術(shù)后傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)和情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響小兒術(shù)后早期恢復(fù)，因此需要對(duì)小兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛［2.3］。

嗎啡骶管內(nèi)注入后通過作用于脊髓背根而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，但惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢發(fā)生率高。而且骶管麻醉雖能防止傷害性刺激的向心性傳導(dǎo)，而在預(yù)防中樞神經(jīng)感化發(fā)生的方面，這種作用是不完全的，有必要輔助其他藥物［4］

氯胺酮是小兒麻醉較常使用的靜脈麻醉藥，具有良好鎮(zhèn)痛及“分離”麻醉效果，起效快，對(duì)呼吸影響小，用于小兒外科手術(shù)的麻醉，鎮(zhèn)痛效應(yīng)較強(qiáng)。神經(jīng)藥理學(xué)的研究表明，氯胺酮是N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體的非競爭性拮抗劑，可抑制選擇性NMDA受體激動(dòng)劑誘發(fā)的神經(jīng)元反應(yīng)，氯胺酮還可能與阿片受體、乙酰膽堿受體相互作用而改變突觸傳遞，且可在初級(jí)傳入中樞脊髓背角水平抑制痛覺信息的傳遞［5］。氯胺酮用于術(shù)后鎮(zhèn)痛常出現(xiàn)精神癥狀，且與劑量有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)亦顯示當(dāng)氯胺酮?jiǎng)┝吭鲋? mg/kg時(shí)，臨床效果增加有限，卻明顯增加了患兒術(shù)后精神方面的副作用。

惡心嘔吐、尿潴留、皮膚搔癢等均為嗎啡應(yīng)用的合并癥。只有皮膚搔癢一項(xiàng)副作用，預(yù)先應(yīng)用了托烷司酮為了減少嘔吐發(fā)生率。

總之，術(shù)前肌內(nèi)注射氯胺酮1 mg/kg能增強(qiáng)骶管單次嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又減少了各自的副作用。

［1］李軍，陳秀俠，等.小兒骶管不同劑量氯胺酮超前注入用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床比較.徐州醫(yī)學(xué)院報(bào)，2002，22(1):22-25.

［2］孟凌新，崔健君.術(shù)后疼痛對(duì)小兒的危害及對(duì)策.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001，15(4):178-180.

［3］倪家驤.小兒疼痛治療.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2001，(7):173.

［4］許鵬程，曾因明.氯胺酮在缺血性腦損傷中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1995，16(6):349.

［5］杭黎華，邵東華，王洪.氯胺酮抑制瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏的量敏關(guān)系.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29:780-781.