腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床分析

荊軍防 呂紹江 姜建華

1987年3月，法國里昂一名私人執業外科醫生Philipe Mouret運用腹腔鏡在人身上成功地完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(LC)。1991年1月，香港中文大學威爾斯親王醫院外科學教授鐘尚志在廣州進行了我國首例LC手術表演，從此掀起了中國現代腹腔鏡外科手術的熱潮。今天，LC作為膽囊良性疾患的首選術式已被人們及廣大外科醫師所接受和認同［1］。腹腔鏡膽囊切除術因其疼苦小、恢復快、手術時間短、出血少、創傷小等優點，以成為膽囊良性疾病的標準術式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2003年10月至2011年6月所收治的13例腹腔鏡膽囊切除術導致膽管損傷的患者，平均年齡在45例。患者在手術近期均無急性發作史。

1.2 輔助檢查 ①體外B超:是行LC前必不可少的檢查項目，重點是了解膽囊的位置、大小、膽囊壁的厚度及光滑度、囊內結石或息肉的大小、數目及膽囊與鄰近臟器的關系、膽總管有否結石、擴張。同時對是否需行靜脈膽道造影或ERCP有一定的指導意義。②口服膽囊造影(OCG):主要用于了解膽囊的功能及是否有結石存在。另外，部分有功能的膽囊患者在術后較無功能膽囊的患者更易出現膽源性腹瀉。

1.3 方法 本組13例患者，10例行膽道修補及T管引流術均好轉痊愈出院，3例行膽管切開術及T管引渡術。膽管損 傷患者的年齡、類型、處理方法等見表1。

表1 膽管損傷患者的年齡、類型、處理方法

2 結果

無死亡病例，13例患者中行膽管切開術及T管引渡術的3名患者，術后出現了膽漏，經充分引流后均好轉。所有患者均好轉出院。

3 體會

腹腔鏡膽囊切除術(LC)在經歷了十多年的不斷發展、完善，設備的不斷更新改進以及操作者技術的不斷嫻熟，隨著適應證的不斷拓寬，已成為了膽囊疾患除腫瘤外的首選術式。

LC的關鍵在于處理Calot三角的解剖關系，其處理的正確與否與手術能否成功及患者的預后有相當大的關系。術中應盡量確認三管一壺腹(膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹)的位置。由于膽囊的反復炎癥，膽囊管自身的粘連，扭曲及結石嵌頓等原因，常導致Calot三角區的粘連，程度嚴重者呈“冰凍樣”改變，致使解剖困難，而這種致密的瘢痕性粘連常導致“三管一壺腹”關系的改變，這時如在分離膽囊管時不是緊貼膽囊壺腹向下分離，而是用分離鉗企圖在Calot三角在直接解剖膽囊管，這樣勢必會造成Calot不可控制的出血以及誤傷其他重要管道［2］。

LC中常見的錯誤還有在分離解剖膽囊管時將膽囊向右方過度牽拉，這樣常將膽總管牽拉至與膽囊管成同一直線上，把膽總管誤作膽囊管進行鉗閉甚或剪斷，釀成嚴重并發癥。因此，在鉗閉膽囊管前，尤其在準備剪斷前，助手應放開膽囊的牽引，讓其回復歸位，仔細辨認膽囊管與膽總管的位置與關系［3］。

另外一個術中常見的錯誤是在解剖Calot三角時，過分依賴高頻電鉤進行分離，由于“趨膚效應”或電熱灼傷以及電凝時碰到如鈦夾等導電物體引起受累組織延遲性壞死、穿孔等，導致術后(3～5 d或更長)出現遲發性腹膜炎的表現，這在膽總管的損傷及膽囊管殘端組織壞死，鉗夾過早脫落導致膽汁性腹膜炎中尤為多見，此時常需剖腹手術處理［4］。

LC的完成，依賴術者的手術經驗，助手的配合，設備的工作狀態，麻醉及患者的自身情況而決定。因此，是否中轉手術，并無硬性指標，但如果術中出現的情況會影響預后或估計會導致不可避免的第二次開腹，以及術中的緊急情況而在腹腔鏡下處理又出現困難時，應果斷地中轉開腹手術。本人對行LC的體會是:

在行LC的初始階段，應嚴格手術的適應證，對病例的選擇應遵循先易后難，循序漸進的原則;在操作過程中，要時常注意辨認“三管一壺腹”的關系，在準備鉗閉膽囊管前不要過度牽拉膽囊，以免將膽總管拉成與膽囊管成同一直線，誤把膽總管進行結扎切斷，術中不過度牽拉膽囊還可避免造成膽囊動脈撕裂性出血及膽總管的撕裂傷。對于膽囊萎縮而又深陷于肝組織內時，不要強求將膽囊整個自肝床上剝下，可作膽囊大部分切除，保留附著于膽囊床上的膽囊壁，其表面的黏膜可用高頻電凝燒灼破壞其分泌功能。如強行剝離，可能會因過深分離而招致膽囊床部難以控制的大出血或膽瘺的發生。遇膽囊管結石嵌頓，可用手術鉗向膽囊方向推擠結石，如膽囊內壓力過高，可先行膽囊穿刺減壓，這樣有利于嵌頓結石的松動，如結石仍不可能推動，則在結石表面靠膽囊側縱形切開膽囊管，取出結石并用鈦夾封閉膽囊管遠近端。氣管插管前可用手掌推壓上腹劍突位置，防止氣體進入胃，致其膨脹影響手術視野，經采取這些措施后，患者術前一般可不插胃管。如膽囊炎癥水腫較嚴重，膽囊床滲血較多，Calot三角解剖困難疑會發生膽瘺或在分離膽囊過程中膽囊穿破，感染性膽汁沾染術野，此時應在膽囊窩處放置引流管。

［1］劉允怡.膽道損傷.中國微創外科雜志，2004，4(6):447-448.

［2］胡國治.508例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的量化手術指征探討.中國內鏡雜志，2007，7(2):735-737.

［3］黃循波.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷3例分析.中華現代外科雜志，2009，6(5):260-262.

［4］李樹吉.醫源性膽管損傷的預防與治療.中國普通外科雜志，2005，14(8):608-610.