剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方法學(xué)的研究

楊學(xué)英

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高及術(shù)式的不斷完善，在現(xiàn)代產(chǎn)科臨床上剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。近年來，由于種種原因，剖宮產(chǎn)率異常上升，已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩已成為臨床上突出的問題。本文對(duì)我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠432例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2011年10月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者432例，占同期分娩總數(shù)的1.37%(432/31570)，再次剖宮產(chǎn)292例，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩140例。產(chǎn)婦年齡22～43歲，孕次2～8次，產(chǎn)次1～4次，孕周34+2～43+1周，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間15個(gè)月至9年，其中＜2年36例，2～5年380例，6～11年16例。前次手術(shù)全部為子宮下段橫切口(腹壁縱切口262例，橫切口170例)，有兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史者12例。

1.2 方法 對(duì)432例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式、結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析。隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)292例與再次剖宮產(chǎn)組進(jìn)行對(duì)照;隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩140例與陰道分娩組進(jìn)行對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

432例中190例陰道試產(chǎn)，占43.98%。140例試產(chǎn)成功，成功率73.68%;292例RCS，手術(shù)產(chǎn)率67.6%。VBAC組新生兒窒息、產(chǎn)后出血量、先兆子宮破裂發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCS組較VBAC組產(chǎn)后出血量高，平均住院天數(shù)多，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。RCS組產(chǎn)后出血率較PCS組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.1 分娩方式 432例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，其中陰道試產(chǎn)成功率73.68%。產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例，臀牽引術(shù)6例，改行剖宮產(chǎn)50例，18例繼發(fā)性宮縮乏力，10例胎兒宮內(nèi)窘迫，8例持續(xù)性枕后位，6例先兆子宮破裂，8例放棄試產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)292例，手術(shù)產(chǎn)率67.59%。

2.2 VBAC組和RCS組產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較見(表1)。

2.3 VBAC、RCS2組新生兒平均體重分別為(3250±80)g和(3320±70)g，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 RCS組與PCS組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較見(表2)。

表1 兩組產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

表2 RCS組與PCS組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況比較表

2.5 RCS組產(chǎn)后出血率較PCS組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)率上升的重要原因是首次剖宮產(chǎn)指征放寬增加了再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，近年來，由于社會(huì)期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加，部分醫(yī)務(wù)人員不主張陰道試產(chǎn)，而致剖宮產(chǎn)率逐年上升［2，3］，而圍生兒死亡率并沒有明顯下降。相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥卻日漸增多。因此，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率和圍生兒病死率已成為產(chǎn)科的焦點(diǎn)問題。

再次剖宮術(shù)既加重了患者及其家庭成員的精神壓力，也增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，瘢痕破裂機(jī)會(huì)少。文獻(xiàn)報(bào)道［4，5］，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果前次手術(shù)指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。VBAC的適應(yīng)證:①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后切口無撕裂，術(shù)后無感染，B超提示子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá)0.2～0.4 cm。②距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～3年。③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在。④宮頸成熟良好，Bishop評(píng)分＞6分，無頭盆不稱。⑤無合并癥及并發(fā)癥。⑥醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血搶救條件。本文陰道試產(chǎn)成功率73.7%，與國內(nèi)報(bào)道成功率20% ～88.6%相似［6］。證明剖宮產(chǎn)后再次妊娠是可經(jīng)陰道分娩的，而且成功率較高。

對(duì)瘢痕子宮晚期妊娠的處理要謹(jǐn)慎，瘢痕子宮妊娠確有子宮破裂的發(fā)生率，本文主張應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2～3周住院待產(chǎn)，詳細(xì)詢問病史及查體，制定治療計(jì)劃。有計(jì)劃生育要求適當(dāng)放寬擇期剖宮產(chǎn)指征。若無陰道分娩禁忌證，可給予試產(chǎn)，試產(chǎn)失敗再行急診剖宮產(chǎn)。試產(chǎn)中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，可用人工破膜等方法促進(jìn)宮縮，為縮短第二產(chǎn)程可選用胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。瘢痕子宮妊娠試產(chǎn)時(shí)，應(yīng)時(shí)刻警惕子宮破裂。

本文陰道試產(chǎn)失敗后改行剖宮產(chǎn)的主要原因是宮縮乏力。有報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠縮宮素引產(chǎn)陰道分娩成功率為84.3%，先兆子宮破裂發(fā)生率為1.4%，子宮破裂發(fā)生率為0.6%。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下縮宮素在瘢痕子宮試產(chǎn)中進(jìn)行催產(chǎn)和引產(chǎn)有較高成功率，但仍需警惕子宮破裂的發(fā)生。

本文RCS的產(chǎn)后出血率、切口乙級(jí)愈合率均高于PCS組。RCS組比VBAC組平均住院天數(shù)長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。產(chǎn)后出血發(fā)生率高的原因是:①子宮瘢痕影響子宮收縮。②瘢痕所致的子宮切口彈性差引起切口撕裂。③子宮瘢痕處胎盤易粘連、植入。④廣泛致密粘連改行體部剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的選擇拋棄“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念。樹立“前次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩”的新觀念。大量研究表明:VBAC產(chǎn)后出血量均值及新生兒窒息發(fā)生率與VBNC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。本文主張陰道分娩，只要掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，增強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)瘢痕子宮者試產(chǎn)中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂，對(duì)高危孕婦做好開放靜脈通道，配血備用，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。這樣就會(huì)大大降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的創(chuàng)傷。

［1］蔣小亞，陳小云.10年剖宮產(chǎn)率及指征分析.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.

［2］耿正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):275-276.

［3］劉淳，鄒吟，朱鐘治，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析. 上海醫(yī)學(xué)，2000，23(12):753-755.

［4］劉杰，王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):268-270.

［5］王愛香.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩164例分析.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11(11):22-23.

［6］楊洪波，李晶.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):273.