膠囊內鏡對37例不明原因消化道出血的診斷分析

黃文寶 賴亞棟 楊新星 許向農 莊涵虛

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指排除消化道以外疾病導致的出血，經常規胃鏡和結腸鏡檢查未發現病灶的持續或反復發作的消化道出血，占整體消化道出血病因的3% ～5%［1］。OGIB病變部位主要位于小腸，小腸是人體最長的器官，全長5～7 m，遠離口腔和肛門游離于腹膜內，并被腸系膜束縛易形成多發的復合性腸襻，是胃腸道最難檢測的部分。諸多檢查手段因受限制條件較多，其敏感性和準確性較低，也僅能對部分出血病因作出診斷，OGIB一直是消化道疾病中的診斷難點，隨著膠囊內鏡的臨床應用，為不明原因消化道出血的診斷提供了新的方法。

本文回顧性分析2009年10月至2011年7月在我科已完成的疑診小腸出血并經膠囊內鏡檢查37例患者的臨床及內鏡資料，以期提高對不明原因消化道出血的診斷水平。探討膠囊內鏡在OGIB病因診斷方面的應用價值，并觀察患者使用膠囊內鏡的順應性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年7月接受檢查者37例，男21例，女16例，年齡10～80歲，平均45.1歲，出血時間中位數9個月(7 d～7年)，32例患者有黑便史，3例患者糞OB陽性，2例不明原因貧血，平均血紅蛋白76 g/L(36～127 g/L)，32例顯性出血患者平均出血2.5次。所有患者均經過胃鏡、結腸鏡檢查未發現出血原因，其中2例曾行腸系膜血管造影，最終仍未能明確出血原因。

1.2 使用儀器及性能 以色列Given影像公司生產的膠囊內鏡，由Pillcam SB膠囊內鏡、無線數據接收記錄儀、RAPID軟件和工作站3部分組成。

1.3 檢查過程 患者禁食12 h，檢查前一晚口服復方聚乙二醇電解質散1包(68.56 g)溶解于涼開水1000 ml，0.5～1 h內飲完，至解清水樣大便，必要時再于次晨約5點再服用2000 ml復方聚乙二醇電解質散(137.12)溶液，檢查前0.5～1 h服用“西甲硅油”15～30 ml，以減少胃腸氣泡的影響。安裝感應器列陣和記錄儀，吞服膠囊。檢查期間允許患者自由走動，但不可遠離檢查場所，勿接近核磁共振等場所。檢查過程約8 h，檢查結束后，取下患者身上的傳感器和記錄儀。醫師從記錄儀中下載圖像數據至RAPID6.0工作站進行處理，所獲的視頻圖像分別由2位消化科醫師進行獨立回顧分析，再經共同會診做出最后診斷。

1.4 觀察指標 膠囊內鏡在OGIB檢測中的檢出率、確診率、疑診率、陰性率;所發現病變的類型;膠囊內鏡通過胃、小腸的時間;到達結腸率;膠囊排出時間;膠囊內鏡傳送圖像的質量評價;操作過程中患者的順應性;檢測過程有無并發癥。

1.5 結果判定方法 參照Costamagnaetal［2］提出的分級標準判定檢查結果:①陽性檢查結果可解釋患者臨床癥狀，并指導下一步治療，或被其他檢查所證實。②可疑陽性為膠囊內鏡陽性發現不能完全解釋癥狀，尚需作進一步檢查予以證實。③陰性結果為膠囊內鏡檢查未發現異常病變。依此統計膠囊內鏡檢查的診斷率。陽性率=陽性例數/總例數×100%;可疑陽性率=可疑陽性例數/總例數×100%;陰性率=陰性例數/總例數×100%;檢出率=陽性率+可疑陽性率。

2 結果

2.1 病變檢出情況 37例OGIB患者的膠囊內鏡診斷結果為:小腸血管發育不良9例，空腸腫瘤6例，其中1例腺癌(肝轉移灶病理活檢確診，如圖1);2例手術確診為血管瘤(如圖2、3);3例手術確診為空腸間質瘤(如圖4，圖5)。小腸鉤蟲病3例(如圖6)，缺血性腸病2例(如圖7)，新鮮出血影響病灶觀察3例，其中回腸出血1例，后手術證實為Meckel憩室(如圖8);十二指腸球后及回腸出血各1例，均自動出院，失去隨訪。疑診克羅恩病2例(如圖9，為膠囊滯留處，后經手術取出)，NSAID相關性小腸病1例，空腸息肉1例，回腸末端孤立性潰瘍1例，結腸憩室1例，十二指腸球部潰瘍1例。OGIB檢出率89.2%(33/37)，診斷陽性率56.8%(21/37)，疑診率32.4%(12/37)。

2.2 膠囊通過胃、小腸的時間 膠囊通過胃部平均時間為45.3 m(3～185 m)，通過小腸平均時間為231.8 m(104～401 m);結腸到達率:70.3%(26/37)。

2.3 圖像質量 所獲取圖像質量良好，符合醫師診斷疾病時的觀察需要;胃液、小腸液均清亮，膠囊內鏡圖像清晰，少量氣泡影響視野，偶在十二指腸、空腸有較多膽汁影響視野。因大多數患者結腸內仍有糞質，影響結腸觀察。

2.4 安全性 37例患者進行膠囊內鏡檢查，均順利完成，無1例有不適感。耐受性好，1例克羅恩病出現膠囊滯留，約3周仍未排出，無出血、梗阻等并發癥，后手術取出，術后病理證實為小腸克羅恩病(如圖9為膠囊滯留狹窄處)。膠囊內鏡排出體外的平均時間為19050 m(294～5890 m)，總運行時間平均456.5 m(292～478 m)。

3 討論

膠囊內鏡因其安全、無創、高效而在較短的時間內被應用于臨床，為胃腸道特別是小腸檢查提供了新途徑。小腸膠囊內鏡檢查目前主要應用于消化道急性或慢性復發性及隱性小腸出血經胃鏡及結腸鏡檢查無異常的患者［3］。

OGIB的診斷方法中，小腸鋇餐檢查及小腸鋇灌對OGIB的診斷率僅為5.6%及10% ～21%［3］，而其他影像學技術如血管造影和核素掃描在出血停止時很難診斷。小腸鏡曾被認為是診斷OGIB較有效的手段，但一般難以確定其進鏡方式(經肛或經口)，操作復雜、檢查過程中患者痛苦、耗時長，并有一定并發癥。術中小腸鏡雖可徹底檢查整個小腸，但創傷巨大，患者術后死亡率可高達11%［4］，且有一定陰性率。而膠囊內鏡操作簡單、安全，能獲得整個小腸的影像學資料，對衰弱、年老患者也能承受。本組的OGIB患者均首先采用膠囊內鏡檢查，檢出率89.2%，與報道相似［5-7］，較小腸鋇餐檢查及小腸鋇灌對 OGIB的診斷率明顯提高［8］。本組雖在OGIB中檢出率與報道相似，但陽性診斷率只有56.8%(22/37)，可能與部分患者未能進一步檢查或手術證實有關，與筆者讀片經驗尚不足亦有一定關系，目前病例數尚少，有待于進一步的臨床觀察統計。

膠囊內鏡對病灶的顯示方面，Appleyard［9］等的研究表明膠囊內鏡對小腸腔內的潰瘍、黏膜下隆起、寄生蟲、異物等均能清楚顯示。本組37例 OGIB中，同其他研究結果類似［10，11］，對多發血管異常、腫物、寄生蟲、潰瘍等均能清楚顯示。我們的研究同樣發現血管發育異常是不明原因消化道出血的最常見病因，占33.3%(9例血管發育不良，2例血管瘤)。另外，筆者認為對病變較廣范病例，檢出率較高，圖像質量亦較好，而單一腫瘤病灶，有時難以窺其全貌，本組有4例空腸腫瘤均只看至病灶局部(圖1、3、4、5)，后經手術證實。

OGIB檢查時機方面，戈之錚［12］認為CE最佳檢查時機為少量活動性出血時(每天解黑便或血便不超過4次)和出血停止2周內，該時段檢出率高，遇出血量大者，可等待其解便次數減少后再行CE檢查。本組OGIB 37例均在少量活動性出血時和出血停止2周內檢查，檢出率高，但有3例臨床上雖無活動性出血表現，但膠囊內鏡檢查見腸腔血跡，影響CE對病灶的觀察，考慮與腸腔內殘留血塊、血跡有關，不排除在檢查前或檢查中再出血的可能。

CE檢查最常見的并發癥是CE滯留，指CE滯留于體內2周以上。據文獻報道其發生率為 0.75% ～5%［10，13，14］，且大多需要外科干預。本組有1例克羅恩病患者出現膠囊滯留(如圖9)，滯留率2.7%(1/37)，且膠囊滯留在腸腔病灶狹窄處，佐證了Rondonotti等學者［15］的觀點，即膠囊內鏡發生滯留處為高度提示病變所在處。由于檢查前患者并無胃腸動力障礙或腸梗阻表現，故這一并發癥無法事先預知，目前臨床應用的探路膠囊(patency capsule)可在一定程度上幫助解決這一問題。

總之，膠囊內鏡應用至臨床已10年來，已完成數百萬例次檢查，膠囊內鏡突出的表現在對不明原因消化道出血主要是小腸出血的診斷價值，由于操作簡單，無痛苦，并發癥少見，無疑是小腸疾病特別是在OGIB診斷史上一大進步，是消化系統無創性診斷的一種革命性的技術創新，對不明原因消化道出血具有較高的診斷價值，已成為病因診斷的首選篩查手段，與氣囊小腸鏡聯合應用可大大提高疾病的確診率。

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