雙側頸淺叢阻滯復合舒芬太尼在甲狀腺手術中的應用

韋惠

甲狀腺手術常選用頸叢阻滯，頸叢阻滯具有操作相對簡單、費用低，方便手術者術中隨時喚醒患者等優點。常用方法是兩側頸淺阻滯加一側頸深阻滯但頸深叢操作時穿刺針抵達頸椎橫突，或者在尋找橫突過程中增加患者的恐懼感，疼痛感，頸深叢注入局麻藥也增加術中的不良反應，如聲嘶、胸悶，且喉返神經被阻滯后不利于術者術中操作時判斷是否傷及喉返神經導致術中心腦血管意外發生的風險增加。本人經過多例甲狀腺手術的麻醉觀察和研究，雙側頸淺叢阻滯復合舒芬太尼應用于甲狀腺手術中取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例甲狀腺手術患者，男16例，女70例，年齡20～55歲，體質量45～70 kg，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級均無高血壓，心腦肺、肝、腎、內分泌疾病史，均無氣管受壓及移位。隨機分成觀察組和對照組。兩組患者在男女比例、體重、ASA分級及手術時間上均差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法 術前30 min均肌內注射苯巴比妥100 mg、東莨菪堿0.3 mg，術前均無使用對循環有影響的藥物。入手術室后開放靜脈通路，輸以復方氯化鈉注射液8～10 ml/(kg·h)的速度維持，用監護儀監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖。并經鼻導管吸氧1 L/min。麻醉的局麻藥配方為:0.3%甲磺酸羅哌卡因。對照組，即為傳統組采用傳統的C4橫突一點法，患側行頸深淺叢阻滯局麻藥為4 ml，雙頸淺叢阻滯各10 ml。觀察組即為單純頸淺叢組取胸鎖乳頭肌后緣中點進針垂直穿入頸筋膜下有落空感即可，約0.5～1 cm，每側注入局麻藥10 ml，注入藥液后輕輕按摩注射部位，讓局麻藥充分浸潤。觀察組于手術開始前3 min靜注舒芬太尼0.2 μg/kg，手術超過1 h可以視手術需要追加0.1 μg/kg。手術均在1.5 h以內結束。

1.3 觀察與評級 麻醉后用細針頭檢查患者的感覺阻滯情況，術中連續監測心率、血氧飽和度、心電圖、血壓。并分別記錄入室時、切皮時、切皮后20 min、50 min、術畢時的血壓、心率、血氧飽和度。術中鎮痛麻醉效果由麻醉醫師和手術醫師根據雙盲法視覺模擬鎮痛評分VAS評定，分為鎮痛完善，鎮痛良好，鎮痛不全三種。記錄術中聲嘶、呼吸困難等并發癥情況。

1.4 統計學方法 所有計量資料參數均采用均數±標準差表示，采用t檢驗進行統計學處理，所有計數資料采用χ2檢驗進行統計學處理，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者:①在麻醉效果上無顯著性差異P＞0.05見表1。②生命體征上比較兩組有顯著性差異見表2。③術中并發癥出現聲嘶及呼吸困難比較有顯著性差異(P＜0.05)見表3;兩組患者均無出現局麻藥中毒及全脊麻現象。

表1 術中麻醉效果(例，%)

表2 生命體征監測(±s)

表2 生命體征監測(±s)

平均動脈壓(MAP)mm Hg，心率(HR)次/min，血氧飽和度SPO2%兩組比較，P＜0.05

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表3 術中并發癥［例(%)］

3 討論

頸叢神經阻滯是甲狀腺手術常規麻醉方法，傳統的頸深叢阻滯方法是尋找頸椎橫突，進針深度達2～3 cm之后若遇堅實的骨質感，說明已觸及橫突。此時患者常有酸脹感，回抽無血及腦脊液后即可注射局麻藥。此過程患者常有疼痛不適，緊張恐懼感，交感神經系統處于興奮狀態，血壓升高心率增快［1］。當然頸叢阻滯本身也可引起血壓升高，心率增快。這多認為是頸動脈竇及迷走神經被阻滯，交感神經活性增強所致［2］。術中手術刺激也會引起血壓增加，心率增快。單純頸淺叢阻滯方法是取胸鎖乳頭肌后緣中點進針，垂直穿入頸筋膜下即可，常有穿破紙后落空感。頸叢神經在胸鎖乳頭肌后緣中點，中斜角肌，肩胛提肌淺面之間穿過深筋膜，在各層筋膜之間形成筋膜鞘囊或筋膜間隙，頸叢神經受筋膜包裹并沿筋膜間隙行走。實驗研究也證實了藥液注入頸筋膜下后由于筋膜張力的作用，藥液沿頸筋膜分層間隙向深層擴散，即可阻滯頸淺叢頸深叢［3］。但頸叢阻滯后心血管副反應很常見，術中復合舒芬太尼取得了很好的效果。舒芬太尼是一種新型強效麻醉藥，是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的，其效力是芬太尼的5～10倍。等效劑量下舒芬太尼的鎮痛作用持續時間是芬太尼的2倍，且鎮靜作用強于芬太尼，呼吸抑制效應卻比芬太尼作用弱［4］，術中血流動力學穩定，可有效阻斷因頸淺叢神經阻滯不全、手術刺激引起的高血壓及疼痛反應［5］，此藥不引起組胺釋放和兒茶酚胺升高。心率保持平穩，這也是舒芬太尼抑制交感神經、興奮迷走神經的作用。有效的抑制了頸叢阻滯后的血壓升高心率增快的副作用，而且還達到了鎮靜作用，減輕了術中的牽拉反應。雙側頸淺叢阻滯復合舒芬太尼用于甲狀腺手術中為一簡單安全有效的麻醉方法，值得推廣。

［1］劉文東.頸叢阻滯后血壓升高的原因探討(附100例報告).臨床麻醉學雜志，1990，6(3):183-184.

［2］何小京，常業恬.改良頸淺神經叢阻滯法在頸部手術的應用.臨床麻醉學雜志，2002，18(12):666.

［3］王家良.頸筋膜下頸叢阻滯法的實驗觀察.臨床麻醉學雜志，1998，4(03):155.

［4］范婷，安建雄，嚴相默.等效劑量舒芬太尼與芬太尼對患者意識水平及自主呼吸的影響.臨床麻醉學雜志，2007，23(12):1033-1034.

［5］胡珍敏，李元健，唐立文，等.舒芬太尼用于甲狀腺手術中鎮靜和鎮痛的研究.醫學臨床研究，2008，25(3):541-543.