輸卵管妊娠兩種外科治療方式的生殖結(jié)局對比

孔令茹

卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床，發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。［1］輸卵管妊娠是婦科常見的急腹癥之一，占婦科急診手術的 70.3%［2］。

腹腔鏡手術在臨床的推廣應用，有切口美觀，術后恢復快等優(yōu)點，已成為輸卵管妊娠治療的首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月，我院共收治104例輸卵管妊娠患者，據(jù)患者要求，選用腹腔鏡手術組51例，開腹手術組53例，年齡20～40歲，未婚14例，已婚未育26例，已生育64例;失血性休克10例，其中2例為腹腔鏡組，8例開腹手術組。兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，診斷手段和標準一致。通過臨床診斷:①有停經(jīng)史，停經(jīng)31～65 d。②伴有或不伴腹痛和或陰道流血。③術前尿HCG陽性或弱陽性，血β-HCG≥2000 U/L，B超檢查見宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)2.0～6.0 cm。20例其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術的適應證及禁忌證［3］適應證:①患者有生育愿望，尤其未婚未育者。②內(nèi)出血不多，生命體征平穩(wěn)。③輸卵管妊娠未破裂，或破口小或流產(chǎn)型，最大包塊直徑＜5 cm的確診病例。④輸卵管間質(zhì)部妊娠不選擇保守性手術。禁忌證:①盆腔嚴重粘連影響氣腹形成和腹腔鏡置入。②腹腔大量積血，嚴重休克。③輸卵管間質(zhì)部妊娠。④拒絕腹腔鏡手術者。

1.2.2 腹腔鏡保守治療的手術方法 此手術均在全身麻醉下進行，術前準備同常規(guī)開腹手術。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍孔下緣孤形切開皮膚1 cm，氣腹針由此孔穿刺進腹，形成人工氣腹，腹壓14 mm Hg，于臍孔行10 mmTrocar穿刺，置入腹腔鏡，觀察盆腔情況。鏡指引下，分別于兩髂前上棘內(nèi)上5 cm處做第2、3穿刺點，用直徑5 mmTrocar穿刺，置手術器械進行操作。鏡下手術方法［3］:①輸卵管傘部擠壓術或切開術適用于輸卵管傘部妊娠，用無損傷鉗固定傘部，剪開傘部，鉗夾清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊。②輸卵管切開取胚術，無損傷鉗充分暴露輸卵管病灶，在未破裂輸卵管的系膜對側(cè)緣，包塊表面最薄弱處切開輸卵管1.5 cm，用無損傷鉗鉗夾出內(nèi)容物，或吸出妊娠產(chǎn)物及血凝塊。生理鹽水反復沖洗管腔，以致無絨毛組織殘留。若有活動性出血，予以電凝止血。術中探查對側(cè)輸卵管，有粘連，傘端閉鎖積水予以治療。擔心絨毛殘留者，可于病灶上方局部注射甲氨蝶呤20 mg，防止持續(xù)異位妊娠發(fā)生。術后監(jiān)測血β-HCG。輸卵管內(nèi)妊娠產(chǎn)物及吸出的血凝塊全部過濾后送檢。術后陰道流血干凈4～6 d行輸卵管通液術。

表1 兩組患者術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術后情況比較(±s)

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1.2.3 開腹手術 開腹手術組在硬膜外麻醉下行開腹輸卵管切除術，門診隨訪血β-HCG至正常。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組術后肛門排氣時間，離床活動時間和住院時間，術后宮內(nèi)妊娠率。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 按資料性質(zhì)采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后情況比較 腹腔鏡組離床時間早，肛門排氣快，住院天數(shù)少，與開腹組比較差異有高度統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 兩組患者術后宮內(nèi)妊娠情況比較 術后隨訪腹腔鏡組3個月內(nèi)妊娠者3例，六個月內(nèi)妊娠者10例，1年內(nèi)妊娠者18例，第2年內(nèi)妊娠者8例，開腹手術組分別是3例，5例，12例，9例。腹腔鏡再次宮內(nèi)妊娠共39例(76%)，開腹手術組29例(54%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.595，P＜0.05)。

3 討論

近年來輸卵管妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，腹腔鏡手術，既能診斷，又能治療，縮短了術后恢復時間，減輕了術后疼痛，切口美觀，微創(chuàng)，易于被患者接受。有生育要求的患者，術后再次宮內(nèi)妊娠率備受關注。Silver等報道，一項前瞻性研究中，腹腔鏡輸卵管保守手術與開腹手術后的宮內(nèi)妊娠率分別為60%和53.8%。本文腹腔鏡組宮內(nèi)妊娠率為76%，高于開腹手術組(54%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。分析原因:①腹腔鏡保守手術保守患側(cè)輸卵管。②術中可同時分離盆腔粘連，處理傘端閉鎖積水，易于治療造口，通液。放置防粘連液，對慢性輸卵管炎癥有一定輔助治療，增加輸卵管通暢率，提高了再次宮內(nèi)妊娠率。

通過對腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠與開腹手術的比較，表明腹腔鏡保守手術具有離床時間早，肛門排氣快，住院時間短再次宮內(nèi)妊娠率高，保留生育功能，恢復快，切口美觀，微創(chuàng)等優(yōu)點，又能達到開腹手術的效果，值得推廣應用。所以腹腔鏡手術可以作為輸卵管妊娠且有生育要求患者保留手術的首選。

［1］曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(下冊).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1439.

［2］張軍，劉超越，李斌.腹腔鏡手術在婦產(chǎn)科急診中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(2):116-117.

［3］李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(4):198.