低分子肝素鈉聯合阿司匹林治療急性腦梗死的療效研究

陳紅巖

腦梗死是危害人類健康的主要疾病之一，是長期致殘的首位病因，其病死率排在心肌梗死和癌癥之后，位居第三位，形成腦梗死的決定性因素是腦組織局部缺血的持續時間和嚴重的程度，75%的腦梗死是由于急性血栓形成，或其他部位的血栓轉移，導致局部腦血管閉塞造成的。腦梗死是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，或動脈血流灌注減少，或者突然血流完全中斷停止供血，導致供氧、供血區的腦組織缺血、缺氧性壞死，局部腦組織發生不可逆性損壞。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%。由于供應腦的動脈因動脈粥樣硬化等自身病變使官腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現相應的神經系統癥狀，可導致完全性偏癱、失語、昏迷以及死亡。顱腦CT檢查:發病當天，特別是在6 h以內多正常，在24～48 h后腦梗死區出現低密度灶。對于腦干梗死，顱腦CT顯示不佳，有條件者可做顱腦磁共振的檢查，以明確診斷。經顱彩色多普勒(TCD)檢查也可發現異常，有助于腦梗死的診斷。血小板在缺血性腦卒中的自然流程中起著非常重要的作用，因此，在排除出血傾向、潰瘍病以及嚴重高血壓、肝腎疾病后，缺血性腦卒中的患者都應該積極接受抗血栓治療，抗凝、抗血小板治療有助于改善微循環，可以有效預防患者再次發生腦梗死，再次是腦梗死的病死率較高，故對抗凝溶栓治療應持積極的態度。阿司匹林是臨床上十分常用的一種抗血小板藥物，主要是通過抑制血小板的聚集，從而達到改善微循環及抗凝的作用，一般用于腦卒中的早期，但由于阿司匹林藥物的作用較小，需長期服用才能夠達到應有的效果，且阻斷血小板激活途徑單一，不能提供完全的保護作用。因此在使用阿司匹林的基礎上聯合應用其他抗凝的藥物顯得是十分必要的。我院近年來采用低分子肝素鈉聯合阿司匹林治療急性腦梗死取得了較為理想的臨床治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2008年1月至2011年1月收治的150例急性腦梗死患者隨機分為治療組(用低分子肝素鈉5000U皮下注射，2次/d，共7 d。阿司匹林100 mg，1次/d，共7 d。)和對照組(常規治療組)各75例。所有患者均經顱腦CT及顱腦磁共振確診為急性腦梗死，且排除了腦出血、血液疾病、嚴重肝臟、腎臟功能不全以及過敏體質的患者。觀察組75例患者中男45例，女30例;年齡46～83歲，平均年齡64.3歲，發病至就診時間3～16 h，平均11.2 h;對照組75例患者中男47例，女28例;年齡48～81歲，平均年齡65.2歲;發病至就診時間2～19 h，平均10.6 h;2組患者從年齡、性別、病程等方面的比較差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組:參照2005年《中國腦血管病防治指南》關于腦梗死的內科治療方法，進行神經內科常規治療和護理:吸氧，保持呼吸道通暢，按腦梗死進行常規的護理;營養支持治療，維持水電解質和酸堿平衡，維持心腎功能;酌情給予腦保護治療和降顱壓治療;腦梗死患者急性期的血壓應維持在發病前平時所測的或患者年齡應有的稍高水平，一般血壓不能過低，以免減少腦流灌注加重腦梗死。積極控制血糖，注意預治褥瘡、上消化道出席、呼吸道感染等并發癥。

治療組:在對照組治療的基礎上，加用低分子肝素鈉和阿司匹林。(用低分子肝素鈉5000U皮下注射，2次/d，共7 d;阿司匹林 100 mg，1 次/d，共7 d)。

1.3 鑒別診斷 所有患者均經顱腦CT及顱腦磁共振確診為急性腦梗死，且排除了腦出血、血液疾病、嚴重肝臟、腎臟功能不全以及過敏體質的患者。

腦出血:發病更急，常有頭痛，嘔吐等顱內壓增高的癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯，典型者不難鑒別。但大面積梗死與腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓臨床癥狀相似，鑒別困難，往往需要顱腦CT才能鑒別，顱腦CT檢查顯示:腦內低密度灶。

顱內占位性病變:某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等發病也較快，出現偏癱等癥狀，與腦血栓相似，應注意有無高顱壓的癥狀及體征，必要時可做腰穿、顱腦CT等檢查以資鑒別。

蛛網膜下腔出血:多見于中老年人，多有動脈瘤、血管畸形、高血壓動脈硬化病史，無TIA病史，多在活動、情緒激動、血壓上升的時候發病，起病急驟，頭痛劇烈，伴有嘔吐，瞳孔多正常，眼底可見玻璃體膜下出血，少數患者出現一側肢體輕度偏癱癥狀，頸項強直明顯，腦膜刺激征明顯，腦脊液呈血性、壓力高，顱腦CT檢查顯示:蛛網膜下腔高密度影。

1.4 療效評價標準 參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準［1］，即基本痊愈:功能缺損評分減少90%以上，病殘程度0級;顯效:功能缺損評分減少45%以上，但＜90%，病殘程度為1～3級;有效:功能缺損評分減少18%以上，但＜45%;無效:功能缺損評分減少18%以下甚至加重。總有效率=基本痊愈率+顯效率。

1.5 統計學方法 本組數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料采用(±s)表示，組間進行t檢驗，計數資料采用卡方進行檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果(表1)由表1可以看出，治療組基本痊愈43例，顯效25例，總有效率為90.7%;對照組基本痊愈26例，顯效29例，總有效率為73.3%。2組患者比較差異顯著(P＜0.01)，具有統計學意義。

表1 2組患者治療效果比較(例，%)

2.2 神經功能缺損評分比較(表2)由表2可以看出，治療組與對照組治療前后神經功能缺損評分均有所改善，但觀察組較對照組改善明顯，具有統計學意義(P＜0.01)。

表2 2組患者治療前后神經功能缺損評分比較(±s)

表2 2組患者治療前后神經功能缺損評分比較(±s)

組別 治療前 治療后治療組(n=75)＞0.05 ＜0.01 23.6 ±4.7 7.6±3.2對照組(n=75)23.3±5.2 12.8±4.8 t值 1.032 4.284 P值

2.3 不良反應 治療組出現皮疹1例;對照組出現頭疼1例。治療組和對照組患者均未出現血液系統及腎臟異常，經調整用藥后未影響治療。

3 討論

低分子肝素鈉(LMWHNa)是通過抑制凝血酶的生成，阻斷凝血酶對血小板的凝集作用和防止纖維蛋白的形成。低分子肝素鈉也具有溶栓的作用，但是普通的肝素在應用中可能會出現致命性的大出血，需要每日進行凝血因子的連續實驗室監測。而低分子肝素鈉除具備普通肝素的抗凝血酶Ⅲ，保護血管內皮，防止血小板粘附，促進側支循環等全部藥物作用外，極少引起出血傾向。生物利用度90%，體內不容易清除，半衰期為普通肝素的2～3倍。低分子肝素鈉有明顯的纖維蛋白溶解作用，能起到預防性抗血栓作用，故應用低分子肝素鈉治療急性腦梗死作用強、效果好、安全性可靠，無需每日作凝血因子的連續實驗室監測。作用機理在于通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅡ)及其符合物結合，加強ATⅢ對Xa因子和凝血酶(Ⅱa)的抑制作用，與普通的肝素相比，其抗Xa活性與抗Ⅱa活性比值為4:1，顯示器抗Xa活性強且持久，而延長APTT的作用微弱，因而表現抗血栓的作用強［2］，出血機率少。同時，還能促進血管t-PA的釋放而發揮纖溶作用;此外低分子肝素鈉(LMWHNa)還具有蛋白結合率低、生物利用率高、半衰期長等特點，使用更方便。本文研究發現，在應用低分子肝素鈉聯合阿司匹林治療后的患者，可以顯著提高治療效果、改善患者的神經功能、縮短康復的時間。總之，低分子肝素鈉聯合阿司匹林治療急性性腦梗死的患者后，效果顯著，無一例患者出血，并可以縮短病程，改善預后，作用強、效果好、安全性可靠，在臨床治療中是值得推廣應用的。

［1］王麗敏，承解靜.高壓氧聯合常規藥物治療急性腦梗死的臨床觀察.上海醫學，2010，18(6):178-179.

［2］武亞峰，李慶海.小劑量低分子肝素鈣治療不穩定心絞痛的臨床觀察.中原醫刊，2004，(8):203-204.