缺血性心力衰竭陽虛證患者臨床特征初探*

沈 娟 王 正 商秀洋 杜 柏 宋慶橋

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

慢性心力衰竭是各種心臟病的最終歸宿，隨著心血管系統診療技術的進步，帶病生存的人群越來越多，目前慢性心衰患病率已達到1.5%～2%［1］，主要病因為缺血性心臟病。陽虛證是心衰的較重階段，本研究擬探討此階段患者的臨床特征，以期為臨床治療方案的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫診斷參照2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南［1］；中醫證候要素判定參照國家技術監督局1997年《中醫臨床診療術語·證候部分》［2］制定，主癥為：（1）畏寒肢冷；（2）脛酸膝軟。次癥為：（1）面色白或黧黑；（2）小便清長；（3）舌質淡、苔白滑；（4）脈沉遲無力。以上具備全部主癥，兼備2項或以上次癥判定為陽虛證。

1.2 納入標準 診斷為慢性心力衰竭、紐約心臟病學會心功能分級（NYHA）在Ⅱ～Ⅳ級，原發病為冠心病，并且符合下列條件之一者：心臟超聲顯示左室射血分數（EF%）<50%；血清 B 型鈉酸肽（BNP）>900 pg/mL。

1.3 排除標準 急性心功能不全者；伴有心源性休克、致命性心律失常、高度房室傳導阻滯、未控制的高血壓者；嚴重造血機能障礙、惡性腫瘤及非心源性嚴重肝腎功能障礙者。

1.4 臨床資料 共入選196例，其中男性87例，女性109例，平均年齡（74.86±8.73）歲，心功能Ⅱ級者 33例，心功能Ⅲ級者93例，心功能Ⅳ級者70例。其中合并糖尿病75例，高血壓病147例，高脂血癥75例；辨證為陽虛證30例，非陽虛證166例。陽虛證組與非陽虛證組資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.5 指標采集 患者入院后，由經治醫師對患者進行病史資料、癥狀、舌脈及體格檢查等資料收集，2名主治醫師進行證候要素判定。入院第2日采用彩色多普勒超聲儀測定心臟結構及心功能。清晨空腹坐位采取肘靜脈血4 mL，其中2 mL置于非抗凝管中，靜置30 min，3000 r/min離心10 min，分離出血清，行肝腎功能、生化及N端前腦鈉素（NT-pro BNP）檢查。

1.6 統計學處理 應用SPSS11.5統計軟件。組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示。符合正態分布的計量資料兩組間采用均值比較的t檢驗，多組間采用方差分析。不符合正態分布的計量資料及有等級的計數資料采用非參數性檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 缺血性心力衰竭陽虛證患者病程及肝腎功能特征 見表1。其中陽虛證組病程、血肌酐（SCr）、間接膽紅素（IBIL）及血尿酸（UA）顯著高于非陽虛證組（P<0.05）。

表1 缺血性心力衰竭陽虛證病程及肝腎功能等特征（）

表1 缺血性心力衰竭陽虛證病程及肝腎功能等特征（）

與非陽虛證組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

SCr（μmol/L） BUN（mmol/L） ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L） UA（μmol/L）陽虛證組 122.593±37.652*8.026±3.133 33.487±47.867 31.463±43.836 22.100±14.061 4.817±4.084 17.690±10.757*473.157±131.480*非陽虛證組 106.353±38.631 7.278±3.563 27.095±99.786 42.103±180.687 18.649±12.381 4.590±4.656 14.060±8.287 406.567±147.652 n 病程（月）30 15.250±12.977*166 9.149±8.571

2.2 缺血性心力衰竭患者陽虛證患者心臟重構特征見表2。其中陽虛證組左心室內徑大于非陽虛證組（P<0.01）。

表2 缺血性心力衰竭陽虛證患者心臟重構特征（cm，）

表2 缺血性心力衰竭陽虛證患者心臟重構特征（cm，）

n 左心室內徑 左心房內徑 右心房內徑 右心室內徑 左室壁厚度 室間隔厚度陽虛證組 30 57.897±9.507**42.897±6.976 40.862±7.657 25.517±5.968 9.276±1.066 9.448±1.502非陽虛證組 166 52.771±8.182 41.542±8.496 39.398±9.664 25.904±7.039 9.267±1.116 9.558±1.551

2.3 缺血性心力衰竭患者陽虛證心功能特征 見表3。兩組左心室射血分數 （LVEF）、短軸縮短率（FS）、NT-pro BNP及NYHA評分差異無顯著統計學意義（P>0.05）。

表3 缺血性心力衰竭患者陽虛證心功能特征（）

表3 缺血性心力衰竭患者陽虛證心功能特征（）

n LVEF FS NT-pro BNP（pg/mL） NYHA（分）陽虛證組 30 0.445±0.062 0.228±0.031 3.424±0.636 3.233±0.626非陽虛證組166 0.460±0.072 0.445±0.691 3.412±0.463 3.181±0.716

3 討 論

中醫學認為心主陽氣，主血脈，以陽為用，血液的正常運行全賴心之陽氣推動。心陽不足則無力推動，血液淤滯形成瘀血。同時，水津布散依靠陽氣溫煦，故陽氣虛弱可致痰飲、水濕內停。缺血型心力衰竭病位在心，病性屬本虛標實，初期為氣虛心脈功能失常，久則漸發為陽虛，宗氣不能發揮其正常的生理功能，從而引起心力衰竭呼吸困難、咯泡沫痰、畏寒及面浮肢腫等臨床癥狀。徐慧聰等［3］將氣陽虛證與氣陰兩虛證及氣虛證心力衰竭患者相比較，發現氣陽虛證心功能分級、呼吸困難程度、水腫嚴重程度以及LVEF情況最重。因此，陽氣虛弱是心力衰竭發生時的重要病理基礎，可以產生瘀血、痰濁、水濕等病理產物，這些病理產物除了能引起心力衰竭嚴重的癥狀外，更能加重陽虛，與陽虛形成惡性循環。如能在疾病發生的早期進行中醫中藥治療的干預，將在一定程度上防止病理產物的產生、減緩這種惡性循環給患者帶來的痛苦。

缺血性心力衰竭是持續性進展的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩定階段，仍可自身不斷發展。其進展的基本機制是心肌重構這一復雜的分子和細胞水平病理變化，從而導致心臟形態學變化。心臟和腎臟疾病常常具有相同的病理基礎，如糖尿病、動脈粥樣硬化及高血壓等，因此在臨床上常互為因果。缺血性心力衰竭時，心臟排血量減少，引起全身低灌注，包括腎臟低灌注，從而引起或加重腎功能受損。心力衰竭時，體循環瘀血，腎臟瘀血。上述兩種變化，均能引起腎功能下降，SCr值的上升。這與筆者研究結果是相同的。同時有研究［4］證實心力衰竭急性發作時，SCr值較會明顯升高，而控制后又會明顯下降。研究發現［5］，在心力衰竭發展過程中，伴有腎功能不全患者病死率是無腎功能障礙心衰患者的1.81～3.04倍。HO/CO-膽紅素系統通過環磷酸鳥苷發揮其強效內源性血管擴張劑的作用［6］。臨床研究［7］顯示，心衰發作時，血膽紅素水平較緩解時明顯增高，提示心衰時HO-1活性可被誘導。尿酸是嘌呤代謝的最終產物，80%來源于體內生物合成的嘌呤經分解而成，2/3經腎臟以原形排出［8］。有研究［9］表明血尿酸與慢性心力衰竭發病及治療轉歸具有密切聯系。其機理可能與心衰時腎臟血流灌注減少，腎小球濾過率下降，尿酸排出減少有關。

賀澤龍等［10］認為左室增大以陽虛水泛證、心腎陽虛證和陰陽兩虛證最為明顯，而氣陰兩虛證、氣虛血瘀證均不甚明顯。可見陽虛證更容易出現左心室增大。筆者研究發現，缺血性心衰陽虛證患者病程長、腎功能下降、膽紅素升高、血尿酸升高、左心室擴大，提示陽虛是心衰的中后期階段，其重構明顯、臟器功能與代謝能力均有下降，預后不良。因此，陽虛證是心衰發展過程中重要的階段，如果發展成陽虛水泛，則提示病情進一步惡化。但是本研究中陽虛組心臟功能下降不顯著，可能與納入病例時沒有納入水濕內停患者有關。

中醫學一直強調陽氣在心力衰竭發生、發展中的重要作用，因此，益氣溫陽藥物是臨床常用治療心衰的基礎。調查［11］發現，治療心力衰竭最常用的30味中藥分別屬于益氣、溫陽、活血、利水藥物，并且臨床具有一定療效。王正紅［12］應用《傷寒論》真武湯加減治療陽虛水泛證心力衰竭，總有效率達到93%。孫蘭軍等［13］在傳統方劑木防己湯基礎上進行化裁成為強心沖劑，其中西洋參、桂枝為君藥，研究其對心力衰竭患者的作用機制，結果發現強心沖劑對心力衰竭患者心室重構和心肌纖維化有明顯的改善作用，且療效與劑量有關。因此，研究心力衰竭患者陽虛證臨床特征，將有助于深入認識其本質，為臨床治療提供切入靶點。本研究初步探討了心衰陽虛證患者在病程、肝腎代謝功能、心臟重構及功能的特征。然而，由于心力衰竭病理機制相當復雜，涉及內分泌、代謝、器官功能以及分子、細胞水平的調節，尚需要入選更多樣本、采集更多指標、設計更為完善的數學模型，才有可能逐步揭示其內在規律。

［1］中華醫學會心血管病分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］國家技術監督局.中醫臨床診療術語·證候部分［M］.北京：中國標準出版社，1997：1-2，8-10.

［3］徐慧聰，宋光輝，沈嬙，等.慢性心力衰竭氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽虛證的臨床特點分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（10）：1155-1157.

［4］譚麗玲，王明生，龐少軍，等.慢性心力衰竭患者腎功能變化特點［J］.醫學信息，2010，5（6）：1387-1388.

［5］Hillege HL，Girbes AR，deKam PJ，et al.Renal function，neurobumoral activation，and survival in patients with chronic heart failure［J］.Circulation，2000，102（2）：203-210.

［6］Leffer CW，Nasijetti A，Yu C，et al.Carbon monoxide and cerebral microvascular tone in newborn pigs ［J］.Am J Physiol，1999，276（32）：1641-1654.

［7］程友琴，曹少軍，尹秋生，等.老年心力衰竭患者血膽紅素水平的變化［J］.中華老年醫學雜志，2001，20（5）：331-333.

［8］葉任高.內科學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2001：878-880.

［9］Biekel C，Rupprecht HJ，Blankenherg S，et al.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2002，89（1）：12-17.

［10］賀澤龍，郭振球.充血性心力衰竭中醫證候的臨床回顧性調查研究［J］.湖南中醫學院學報，2003，23（5）：33-36.

［11］韋袞政.中醫治療慢性充血性心力衰竭的藥物分析［J］.甘肅中醫，1998，11（5）：47-48.

［12］王正紅.真武湯治療陽虛水泛型心力衰竭44例［J］.南京中醫學院學報，1995，11（1）：13.

［13］孫蘭軍，趙英強，王保和，等.強心沖劑治療慢性充血性心力衰竭（氣虛陽虛，血瘀水停）的機理研究［A］.第7次全國中西醫結合心血管病學術會議，2005.