關節(jié)鏡下觀察加味陽和湯治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效*

鄧文毅 陳 崗 楊鳳云 謝品輝 王麗華 鐘世榮

（1.江西省豐城市中醫(yī)院，江西 豐城 331100；2.江西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)學院，江西 南昌 330000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是以膝關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵牡牟∽?，屬中醫(yī)學“痹證”、“骨痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風”范疇。常表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，嚴重影響患者生活質量。非手術治療是目前KOA的主要治療方法。本文回顧性分析加味陽和湯治療KOA的臨床資料?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年6月至2009年10月江西中醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院KOA患者72例，均攝膝關節(jié)正側位X線平片確診。隨機分為兩組。治療組36例，男性20例，年齡 42～70 歲，平均 56.60 歲；女性16例，年齡40～73歲，平均56.02歲；左膝26例，右膝28例，雙膝 9例；Ogilive-Harris 關節(jié)鏡下分級［1］Ⅰ級 16例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。對照組36例，男性22例，年齡 41～72 歲，平均 56.80 歲；女性14例，年齡40～73歲，平均55.80歲；左膝25例，右膝27例，雙膝8例。Ogilive-Harris關節(jié)鏡下分級Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷及辨證標準［2］：自覺關節(jié)或肌肉疼痛劇烈；肢體酸脹重；關節(jié)浮腫，甚則畸形；關節(jié)僵硬，屈伸困難。風寒濕證：膝關節(jié)冷痛，遇寒加重，活動欠利，舌淡、苔白，脈沉。肝腎虧虛證：膝關節(jié)綿綿疼痛，夜尿多，舌淡，苔白，脈細。西醫(yī)診斷：參考美國風濕病協(xié)會（ACR）1995年修訂的KOA診斷標準進行綜合診斷［3］。影像學診斷：參考 Kellgren～Lawrence 法分級診斷［4］。0級為正常；Ⅰ級為關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級為有明顯的骨贅，關節(jié)間隙變窄；Ⅲ級為中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變；Ⅳ級為有大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.3 治療方法 兩組患者均以硬膜外麻醉后，取仰臥位，應用氣囊止血帶，應用美國Stryker關節(jié)鏡系統(tǒng)在電視監(jiān)視下操作。采用膝前內和前外入路，行關節(jié)鏡下沖洗后。依次觀察髕上囊，髕股關節(jié)，股骨內、外側髁，內、外側隱窩，髁間窩，內、外側半月板，交叉韌帶。治療組關節(jié)鏡下沖洗術后，開始口服加味陽和湯：熟地黃15 g，肉桂 10 g，麻黃 10 g，炮姜 6 g，白芥 15 g，鹿角膠10 g（烊化），雞血藤 20 g，木瓜 12 g，漢防己 10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎分2次服。其中風寒濕證為主者，去漢防己，加附片10 g，炮穿山甲10 g，薏苡仁30 g，淮山藥15 g，竹瀝15 g；肝腎虧虛證為主者，去木瓜、漢防己，加山茱萸肉15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g。對照組關節(jié)鏡下沖洗術后口服安慰劑（無藥物水劑）。均以4周為1療程，3個療程后評效。

1.4 療效評定 方法記錄兩組患者治療前后關節(jié)鏡下所見按Ogilive-Harris分級的各級例數(shù)，總療效參照《中藥新藥治療骨性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》（試行），臨床控制為膝關節(jié)癥狀量化積分減少n≥95%；顯效為膝關節(jié)癥狀量化積分減少70%≤n＜95%；有效為膝關節(jié)癥狀量化積分減少30%≤n＜70%；無效為膝關節(jié)癥狀量化積分減少n＜30%。綜合評定治療組的臨床療效。對患者膝關節(jié)功能恢復情況，應用Lysholm膝關節(jié)功能評定方法［5］，對膝關節(jié)治療前后的功能進行評價。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用t檢驗、χ2檢驗及Ridit檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后關節(jié)鏡下療效比較 見表1。Ⅰ級、Ⅱ級治療組關節(jié)鏡下療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），Ⅲ級、Ⅳ級治療組與對照組療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 兩組治療前后關節(jié)鏡下療效比較（n）

2.2 兩組治療前后關節(jié)功能Lysholm評分比較 見表2。結果示治療組治療后關節(jié)功能評分均有明顯改善（P<0.01），治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后關節(jié)功能Lysholm評分比較（分，）

表2 兩組治療前后關節(jié)功能Lysholm評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組 別 n 治療前 治療后治療組 36 42.38±5.30 61.40±5.10*△對照組 36 42.17±5.20 56.25±4.80*

2.3 兩組總療效比較 治療組36例，臨床控制16例，顯效10例，有效8例，無效2例，總有效率94.44%。對照組36例，臨床控制0例，顯效4例，有效10例，無效22例，總有效率38.89%。治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。

3 討 論

中醫(yī)學認為KOA發(fā)病病理主要是傷后氣血運行不暢，脈絡痹阻不通；或肝腎虧虛、氣血失和，筋脈失養(yǎng)，寒濕痰瘀乘虛侵襲為病。病機為肝腎虧虛，寒痰瘀血互結，痹阻經脈。加味陽和湯系名老中醫(yī)許鴻照教授的骨性關節(jié)炎臨床治療經驗方，方中熟地黃大補陰血；鹿角膠填精補髓，強筋壯骨；肉桂、炮姜溫經散寒解凝；麻黃開腠理以達表；白芥子祛經絡及皮里膜外之痰；雞血藤補血、活血，祛瘀；木瓜祛風除濕，舒筋活絡；漢防己利水消腫，止痛；甘草調和諸藥。該處方既能改善局部的血液循環(huán)及微循環(huán)，加快病理產物的吸收和排泄，又能達到消炎鎮(zhèn)痛作用；還能增強關節(jié)的溫煦和濡養(yǎng)，促進關節(jié)軟骨組織的修復，改善關節(jié)功能［6］。

關節(jié)鏡下探察KOA具有創(chuàng)傷小、診斷明確、評價軟骨退變的程度最直接客觀、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點。Wanter等［7］對KOA關節(jié)鏡清理術回顧性分析，發(fā)現(xiàn)鏡下所見軟骨退變明顯重于影像學表現(xiàn)。本研究通過關節(jié)鏡下觀察加味陽和湯對KOA的治療，不僅能早期診斷，而且能直觀觀察到加味陽和湯對關節(jié)軟骨、及滑膜的影響。綜上所述，加味陽和湯對KOS的療效顯著，針對KOA（肝腎虧虛證、筋絡閉阻證）效果明顯，值得深入研究。

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［6］王煒，鄭避，許鴻照.加味陽和湯治療膝骨關節(jié)炎91例臨床觀察［J］.實用中西結合臨床，2005，5（2）：1.

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