血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的療效分析

周國慶 李 瑛 王 娜

山東省淄博市第一醫(yī)院急診科，山東淄博 255200

血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的療效分析

周國慶 李 瑛 王 娜

山東省淄博市第一醫(yī)院急診科，山東淄博 255200

目的 評(píng)價(jià)血液灌流（HP）治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的療效。 方法 治療組（血液灌流組）36例，對(duì)照組 （常規(guī)治療組）32例。兩組均為重度有機(jī)磷中毒伴呼吸衰竭，通過觀察兩組阿托品用量、脫機(jī)時(shí)間、膽堿酯酶（CHE）恢復(fù)正常時(shí)間、治愈率等指標(biāo)判斷療效。 結(jié)果 兩組比較，治療組阿托品用量少、脫機(jī)時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間短、治愈率高。 結(jié)論 血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭較常規(guī)治療療效顯著。

血液灌流；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；呼吸衰竭；療效分析

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒，由于對(duì)AOPP認(rèn)識(shí)、監(jiān)測及治療的方案、條件不同，救治成功率在各地差異很大，死亡率可達(dá)5%～50%。自2009年5月～2011年10月，筆者對(duì)36例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭的患者進(jìn)行血液灌流治療，32例患者應(yīng)用洗胃、導(dǎo)瀉、抗毒藥物等常規(guī)治療，通過比較，取得了不同的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭，治療組（血液灌流組）36例，其中，男性13例，女性23例，年齡19～78歲。農(nóng)藥種類為敵敵畏18例，樂果12例，辛硫磷6例。另設(shè)同期未用血液灌流的32例為對(duì)照組，其中，男性13例，女性19例，年齡23～75歲。農(nóng)藥種類為敵敵畏20例，樂果9例，氧化樂果2例，對(duì)硫磷1例。兩組服藥途徑均為口服，患者在年齡、性別、服藥種類、服藥量、中毒程度及中毒至就診時(shí)間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有口服有機(jī)磷農(nóng)藥史，血清膽堿酯酶活性＜0.30；（2）具有瞳孔縮小、多汗、流涎等M樣癥狀；（3）具有肌纖維震顫、肌力減退等N樣癥狀；（4）伴呼吸麻痹及呼吸衰竭；（5）血?dú)夥治?PO2＜60 mm Hg，PCO2＞60 mm Hg[1-2]。

1.3 治療方法

兩組患者均予以徹底洗胃、導(dǎo)瀉、利尿及阿托品、氯磷啶抗毒劑等藥物治療和支持治療，治療組24～48 h內(nèi)行血液灌流（HP）治療，從服藥到開始接受血液灌流時(shí)間為3～12 h。

1.4 血液灌流方法

HP治療采用儀器為JF-800A血液灌流機(jī)和HA230血液灌流器（珠海麗珠醫(yī)用生物科技有限公司生產(chǎn)）。在床邊建立體外循環(huán)進(jìn)行灌流，選擇股靜脈進(jìn)行穿刺置管，采用單針雙腔管，建立臨時(shí)性血管通路。首先用0.9%氯化鈉溶液500 mL預(yù)沖管路，再用含肝素100 mg的0.9%氯化鈉溶液2 500 mL沖洗灌流器，并輕輕拍打灌流器及整個(gè)管路，以排凈空氣及防止吸附劑顆粒的栓塞。上機(jī)前應(yīng)用肝素鈉，劑量0.5～1.0 mg/kg，血流量在150～200 mL/min，每次灌流2 h，下機(jī)時(shí)應(yīng)用相等劑量的魚精蛋白對(duì)抗肝素，防止出血。根據(jù)病情24～48 h內(nèi)灌流2～3次，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等生命體征及出血情況，術(shù)前、術(shù)后查血常規(guī)，肝功能、血生化、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治觥?/p>

1.5 觀察指標(biāo)

呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間，阿托品用量，膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間，治愈率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組比較患者阿托品用量明顯減少，脫機(jī)時(shí)間、CAE恢復(fù)正常時(shí)間縮短。治療組，治愈35例，死亡1例，治愈率為97.2%；對(duì)照組，治愈26例，死亡6例，治愈率為81.2%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.031），見表 1。

表1 兩組有機(jī)磷中毒呼吸衰竭療效比較

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口服吸收進(jìn)入人體后，迅速分布于全身各組織器官，并與血漿蛋白結(jié)合。毒物通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性，使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮，最終轉(zhuǎn)為抑制，發(fā)生呼吸衰竭，甚至死亡。常規(guī)洗胃僅能除去胃中未吸收的部分毒物，對(duì)大量吸收入血的毒物則缺乏特異性清除方法。阿托品在治療AOPP的益處已經(jīng)明確，而肟類在治療AOPP中的地位仍被廣泛爭議[3]。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，血液灌流作為一種有效的直接清除血液中毒物的治療方法越來越多地應(yīng)用于臨床[4-5]。臨床研究表明，早期連續(xù)多次血液灌流可以減少中間綜合征的發(fā)生，減少死亡率[6]。另外，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)1次血液灌流治療后，體內(nèi)毒物濃度降低30%～50%，但22～48 h會(huì)出現(xiàn)輕度反彈，可能與血液中的有機(jī)磷毒物降低后脂肪、肌肉等組織中的毒物轉(zhuǎn)移至血液有關(guān)[7]。因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在48 h內(nèi)予以充分多次血液灌流是防止病情反復(fù)、減少死亡的關(guān)鍵。通過以上兩組對(duì)AOPP中毒呼吸衰竭患者治療的觀察，早期血液灌流能明顯提高AOPP呼吸衰竭患者治愈率，縮短住院時(shí)間。治療組有1例出現(xiàn)上消化道大出血并休克，經(jīng)冰鹽水、去甲腎上腺素止血，輸血漿、紅細(xì)胞懸液及冷沉淀支持治療搶救成功，復(fù)查胸CT提示食管病變。治療組5例出現(xiàn)深靜脈置管處局部出血，灌流結(jié)束拔管后無繼續(xù)出血。血液灌流期間，由于全身肝素化，患者易有出血傾向，需注意掌握肝素的用量，筆者的體會(huì)是給予首劑肝素后，無需肝素化維持，灌流結(jié)束時(shí)應(yīng)用魚精蛋白1∶1劑量中和，均未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。在搶救有機(jī)磷中毒開始階段，為盡早、盡快、足量達(dá)到阿托品化，阿托品劑量不易掌握，易出現(xiàn)阿托品中毒，從而由中毒昏迷轉(zhuǎn)為阿托品昏迷，導(dǎo)致死亡率增加。血液灌流不僅可以清除血液中的毒物，也可以吸附阿托品，使阿托品不易過量。

綜上所述，早期血液灌流搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭療效確切，明顯提高生存率，改善預(yù)后，且毒副作用小。

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Curative effects analysis of hemoperfusion in treatment of organic phosphorus pesticide poisoning complicated by respiratory failure

ZHOU GuoqingLI YingWANG Na
Emergency Department,Zibo First Hospital in Shandong Province,Zibo 255200,China

Objective To evaluate the curative effects of hemoperfusion(HP)in the treatment of organic phosphorus pesticide poisoning complicated by respiratory failure.Methods The treatment group(hemoperfusion group)consisted of 36 patients and the control group (conventional treatment group)consisted of 32 patients.Both groups of patients had organic phosphorus pesticide poisoning complicated by respiratory failure.The curative effects were decided through observing the dosage of atropine,off-machine time,cholinesterase (CHE)restoration time,cure rate and other indicators.Results Comparing the two groups,the treatment group had less atropine dosage,shorter off-machine time,shorter CHE restoration time and higher cure rate.Conclusion Hemoperfusion has more significant curative effects than conventional therapy in the treatment of acute organic phosphorus pesticide poisoning complicated by respiratory failure.

Hemoperfusion;Acute organic phosphorus pesticide poisoning;Respiratory failure;Curative effects analysis

R595.4

B

1674-4721（2012）11（c）-0158-02

周國慶（1965-），大學(xué)本科，急診專業(yè)，副主任，副主任醫(yī)師。

2012-04-05 本文編輯：郭靜娟）