經皮激光與臭氧椎間盤減壓聯合復方倍他米松椎小關節注射治療腰椎間盤突出癥并小關節病變的臨床應用

鐘 祥 盧日耀 羅樹林 朱景龍 謝 曉

廣西河池市中醫醫院，廣西河池 547000

經皮激光與臭氧椎間盤減壓聯合復方倍他米松椎小關節注射治療腰椎間盤突出癥并小關節病變的臨床應用

鐘 祥 盧日耀 羅樹林 朱景龍 謝 曉

廣西河池市中醫醫院，廣西河池 547000

目的 探討經皮激光與臭氧椎間盤減壓聯合復方倍他米松椎小關節注射治療腰椎間盤突出癥并小關節病變的療效。 方法 將60例腰椎間盤突出癥并椎小關節炎患者隨機分為兩組，Ⅰ組（n=30）經皮單純激光與臭氧椎間盤減壓術，注射50 μg/mL的臭氧10～15 mL；Ⅱ組（n=30）經皮激光與臭氧椎間盤減壓的同時在雙側或單側椎小關節注射復方倍他米松注射液0.5～1.0 mL，兩組患者分別在術前與術后1周，2、5個月采用雙盲法Oswestry Low Back Pain Disability量表評估療效。 結果 術后1周Ⅰ組和Ⅱ組有效率分別為63.3%和86.7%；2個月有效率分別為76.7%和93.3%；5個月有效率分別為66.7%和96.7%；Ⅱ組在術后1周、2、5個月療效均顯著由于Ⅰ組（P<0.05）。結論 經皮激光與臭氧椎間盤減壓聯合復方倍他米松椎小關節注射是治療腰椎間盤突出癥并小關節病變的一種有效、安全的方法。

激光；臭氧；腰椎間盤突出癥；椎小關節病變

腰椎間盤突出癥是人類常見的慢性疾病，臨床上發現腰椎間盤突出癥部分患者尤其是中老年人往往合并椎小關節退行性變或炎癥改變，尤其以腰椎及頸椎處退行性病變為多。其傳統的治療方法主要有保守治療和手術治療。保守治療多數能緩解癥狀，但不能讓椎間盤回納，很難達到根治目的，效果不佳，不得不進行手術治療；手術治療有創傷大、風險高、費用高、并發癥多等弊端。近年來介入微創治療手段廣泛新起作為治療其新技術，該技術治療藥椎間盤突出癥具有損傷小、恢復快、安全性高等優點[1]。本院于2009年8月～2012年3月應用經皮激光與臭氧椎間盤減壓聯合復方倍他米松椎小關節注射治療腰椎間盤突出癥并小關節病變30例，取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，其中，男32例，女28例；年齡24～76歲，平均49歲；共有70個病變椎間盤，其中L3/410例，L4/515例，L5/S1例35例；病程2個月～4年，平均10個月。本組患者均經腰椎正、側位及過伸過曲位CR片加CT或MRI明確診斷。入選患者均有腰臀部疼痛合并一側或兩側下肢麻木、疼痛，CT或MRI檢查顯示患者均有不同程度的椎間盤突出，有硬膜囊或神經根的壓迫表現，同時合并雙側椎小關節肥大、皮質局部增厚、變形，皮髓質分界不清，向后方或側方骨贅形成，呈蘑菇狀包繞下關節突，關節軟骨下致密增高呈鋸齒樣改變，或關節軟骨下小囊狀，關節囊骨化，部分關節面不對稱，上下關節面錯位，椎小關節增寬或變狹窄，或其間隙填充軟組織密度或氣體密度影。相應層面的一側或雙側小關節區壓痛明顯，壓痛點局限，排除合并骨性椎管狹窄、嚴重黃韌帶肥厚、椎體滑脫、完全性或陳舊性髓核突出、脊柱腫瘤等疾病。患者隨機分為兩組，Ⅰ組30例，其中，男10例，女20例；病變椎間盤：L3/48例，L4/59例，L5/S113例。Ⅱ組30例，其中，男9例，女21例；病變椎間盤：L3/43例，L4/510例，L5/S117例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器設備

CT掃描儀（Seimens公司）螺旋雙排CT，C型臂X線機，800 Am上海中科數字胃腸機，SLT30半導體激光治療儀（LFK-SLT30），其主要參數：激光波長 808 nm，功率 1.0～30.0 W，曝光方式為連續脈沖、單脈沖、重復脈沖，脈寬為0.05～10.00 s，重復0.05～10.00 s開/關時間，能量設定范圍為2～18 000 J，光纖直徑400 μm。德國臭氧發生器，長效復合制劑復方倍他米松注射液（上海先靈葆雅制藥廠）。

1.3 手術操作方法及術后處理

1.3.1 手術操作方法 Ⅰ組患者俯臥于介入手術床上，腹部墊枕以使椎間隙增大。以后路旁正中小關節內側緣為穿刺點（即后正中線旁開8～12 cm處），常規消毒、鋪巾，1%利多卡因麻醉，在C型臂X線機監視下操作。L4/5以上椎間盤穿刺時，用6～7號14～16 cm長的穿刺針與脊柱矢狀面呈45°～55°夾角，對準椎間隙中心，經椎間孔的下1/3處進針進入椎間盤。穿刺針通過纖維環時，術者可感覺到落空感，即表示進入髓核腔，透視下正位針尖位于椎間隙的中心，側位針尖位于椎間隙的中后部為理想位置。L5/S1椎間盤時，其穿刺針除與脊柱矢狀面呈45°～55°夾角進針同時，針尾還需要向頭側傾斜20°～30°角，方能進入髓核腔。使用直徑400 μm光導纖維，預設定能量總值達1 000～1 800 J，其中L4/5椎間盤給能量 1 100～1 400 J，L5/S1 椎間盤給能量 1 000～1 300 J， 先預燒紗布，證實有激光發出，然后拔出針芯，將光導纖維經穿刺針送入，保持其超出穿刺針頂端2～4 mm，光纖發出激光，可聽到椎間盤并激光汽化的聲音，同時可以聞到焦味和穿刺針尾冒出白煙。在操作過程中患者可感腰部脹痛或下肢發熱、發麻、發脹等癥狀，系髓核受熱膨脹并汽化產生氣體，在封閉的椎間盤內產生瞬間高壓所致，這時候可停止激光發出，拔出光導纖維，并進行負壓抽吸，減輕椎間盤內壓，上述癥狀會立即消失[2]。髓核汽化應以多次、短時間應用激光為好，可以減少上述癥狀或周圍損傷，總能量達到預定值后，拔出光纖維，經穿刺針注入50 μg/mL的臭氧10～15 mL，注意推注力量和速度，以防用力過大使纖維環破裂或加速其退變，顯示無異常后拔針。

Ⅱ組患者在經皮激光與臭氧椎間盤減壓治療同時，雙側或單側椎小關節的治療與椎間盤同時定位，穿刺小關節采用正中旁開約1 cm左右垂直進針，用C臂X線機透視顯示針尖進入小關節間隙時，注射長效復方倍他米松，每側0.5 mL。觀察5～10 min，若患者無不良反應應及時拔出穿刺針，穿刺口壓迫止血10 min并包扎[3]。

1.3.2 術后處理 患者術后臥硬板床1周，常規靜脈滴注抗生素和甘露醇3 d，平臥時兩膝下墊一枕頭，屈膝使腰部得到充分休息；盡量減少活動，坐立、行走時加用腰帶加強腰部力量。保持穿刺點清潔、干燥，定期換藥，2～3周適當活動。3周后在康復醫師指導下進行康復鍛煉，在患者耐受程度下運動，循序漸進逐步增加運動量。3～6個月內禁止激烈活動和腰部負重。

1.3.3 療效評估 療效評估采用雙盲法，手術前由4名醫師使用Oswestry Low Back Pain Disability量表采集信信息[4]，術后分別于1周，2、5個月隨機通過電話方式再次采集Oswestry Low Back Pain Disability量表信息，同時收集可能的并發癥資料。量表通過計算Oswestry Disability Index評價臨床療效，其小于10%為顯效，小于20%均視為有效，大于20%為無效。

1.4 統計學分析

采用SPSS 11.0統計軟件包進行分析，結果采用有效率表示，組間有效率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

Ⅰ組患者術后1周、2個月、5個月的有效率分別為63.3%（19/30）、76.7%（23/30）、66.7% （20/30）， Ⅱ 組 分 別 為 86.7%（26/30）、93.3%（28/30）、96.7%（29/30）。 Ⅱ組較Ⅰ組病例在 3個時間觀察點的有效率均明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。所有患者均無明顯并發癥出現。

表1 兩組患者療效比較（n）

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最常見原因之一。其主要原因是在椎間盤退變的基礎上，尤其是當纖維環的退變較其髓核退變快，在外在壓力長期作用下易出現椎間盤膨出或突出，其突出可壓迫硬脊膜和（或）神經根及周圍血管和淋巴管，阻礙靜脈和淋巴液回流，出現局部滲出、水腫，導致無菌性炎癥，所產生的化學質（IL-1、IL-6及TNF等）及滲出壓迫引起神經痛[5]。

經皮激光與臭氧椎間盤減壓是現在治療椎間盤突出癥的微創技術之一，經皮激光椎間盤汽化減壓與組織之間的相互作用很大程度上是通過水來實現的，激光汽化能力取決于髓核的含水量，常用激光在純水中的性質見圖1。不同激光對髓核的汽化能力還取決于髓核的組織成分、結構層次，因此要選擇適當的激光，以達到最佳的效果。臭氧椎間盤減壓是正在興起的椎間盤突出治療的微創技術[6]，該技術對髓核的氧化使椎間盤內壓充分下降，使突出的椎間盤充分回納。正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維和髓核細胞構成，蛋白多糖是髓核最主要的大分子結構之一。臭氧椎間盤減壓治療腰椎間盤突出癥的機制：（1）氧化蛋白多糖。臭氧氣體注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖復合；同時，臭氧與髓核基質內的水分結合，生成活性氧，可破壞蛋白多糖復合體物中的氨基酸。蛋白多糖被破壞后，髓核基質滲透壓下降，最終導致水分丟失。（2）破壞髓核細胞。臭氧在髓核內，早期就能使髓核細胞出現變性，隨后細胞壞死。髓核細胞受損，必然造成蛋白多糖合成減少。（3）抗炎作用。刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應中過量的ROS（H2O2）；刺激拮抗炎癥反應的細胞因子和（或）免疫抑制因子釋放；刺激血管內皮細胞釋放NO及PDGF等引起血管擴張，從而達到促進炎癥吸收的作用。（4）鎮痛作用。臭氧使髓核萎縮，減低神經根壓力、減輕炎癥反應可能是其鎮痛作用的主要環節[7-10]。

本研究將腰椎間盤突出癥合并椎小關節炎患者作為對象，在C型臂X線機監視下定位穿刺小關節注入復方倍他米松療效很好，能有效緩解其引起的腰腿痛。臨床上腰椎小關節病與腰椎間盤病引起的腰腿痛很難區分，但通過影像檢查如CT就可以清晰顯示小關節病，在穿刺時要認真閱讀相關影像資料，做出合理穿刺方案才能穿刺到小關節腔內，治療效果才能達到。

該研究的不足在于研究的樣本量偏小，隨訪時間短。總之，經皮激光與臭氧椎間盤減壓聯合糖皮質激素（復方倍他米松）注射椎小關節注射治療腰椎間盤突出癥合并椎小關節病患者中可以迅速緩解疼痛，獲得很好的療效，并且易操作、安全、經濟及可行的方法之一。

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Clinical application of percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with compound betamethasone vertebral small joint injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease

ZHONG Xiang LU Riyao LUO Shulin ZHU Jinglong XIE Xiao
Hechi Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi547000,China

Objective To discuss the clinical effect of percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with compound betamethasone vertebral small joint injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease.Methods Sixty cases of patients with lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease were randomly divided into two groups,each group had 30 cases.GroupⅠwas treated with percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression,50 μg/mL 10-15 mL ozone was injected;while groupⅡwas treated with percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with bilateral or unilateral vertebral small joint of 0.5-1.0 mL compound Betamethasone.The effects were estimated by double-blind study Oswestry Low Back Pain Disability Scale before treatment and 1 week,2 and 5 months after treatment in the two groups.Results One week after treatment,the effective rate of groupⅠand groupⅡwere 63.3%and 86.7%respectively,which of 2 and 5 months after treatment in the two group were 76.7%,66.7%and 93.3%,96.7%respectively.The curative effects of the groupⅡat 1 week,2 and 5 months after treatment were significant higher than those of groupⅠ (P<0.05).Conclusion Percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with glucocorticoid vertebral small joint injection is an effective and safe treatment for lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease.

Laser;Ozone;Lumbar intervertebral disc herniation;Vertebral small joint disease

R681.5

A

1674-4721（2012）11（c）-0007-03

鐘祥（1982-），男，籍貫：四川涼山，本科，臨床醫學系，中級職稱，研究方向：介入放射及影像診斷。

2012-08-22 本文編輯：陳 俊）