良性前列腺增生癥合并膀胱結石不同腔道手術方案的研究

吳建軍 龐 建 胡 峰 虎華靜

目前，經尿道前列腺電切術（TURP）已成為單純前列腺增生癥（BPH）患者治療的金標準，但BPH患者中膀胱結石的發生率呈升高趨勢[1]。目前針對BPH并發膀胱結石的治療方法多采用開放手術。隨著腔鏡和微創技術的發展，腔內手術已得到廣泛應用。本研究采用TURP和經尿道膀胱結石碎石術（TUCL）共治療BPH伴膀胱結石患者43例，現對其情況進行回顧性分析，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年5月—2011年10月于我院泌尿外科確診為BPH合并膀胱結石的患者43例，年齡62～83歲，平均（68.13±8.74）歲，參考文獻[2]分類方法，其中前列腺增生Ⅰ度5例、Ⅱ度31例、Ⅲ度7例；單純高血壓病者22例，單純慢性阻塞性肺部疾病10例，合并兩種疾病者7例，無復合病者4例。入選標準：有明顯下尿路的刺激和梗阻癥狀；直腸指檢、B超及膀胱鏡檢查示前列腺體積明顯增大，尿流動力學檢查示膀胱出口梗阻且合并膀胱結石者。排除標準：合并膀胱腫瘤，術前尿流動力學檢查示逼尿肌收縮無力，伴有神經系統疾病或糖尿病，肝腎功能明顯異常；術前有明顯尿路感染，術前合并尿道狹窄。將43例患者根據隨機數字表分為碎石鉗組20例與鈥激光組23例。2組年齡、病程及術前國際前列腺癥狀（IPSS）評分等差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

Table 1 Comparison of general data between two groups表1 2組一般臨床資料比較

1.2 方法 患者術前均預先治療并發癥，直至能耐受手術。2組患者全部采用連續硬脊膜外麻醉，取截石位。（1）碎石鉗組。26 F（3 F為r=1 mm半徑圓的周長）大力碎石鉗在直視下逐漸將結石碎至0.1～0.4 cm。Ellik沖洗器將破碎的結石沖出膀胱[3]。碎石結束并確定無結石殘留后，換用美國順康25.6 F電切鏡，常規行TURP術。（2）鈥激光組。美國順康25.6 F電切鏡直視下進入膀胱后，觀察前列腺增生、膀胱內結石部位及數目等情況。留置外鞘，退出電切鏡。經電切鏡外鞘置入日本奧林巴斯9.8 F輸尿管鏡，通過輸尿管鏡操作通道置入鈥激光傳導光纖（科醫人醫療激光公司），功率1.0～2.0 J，頻率15～20 Hz，在輸尿管鏡直視下間歇碎石，逐漸將結石碎至0.1～0.4 cm。退出輸尿管鏡和鈥激光光纖后，以生理鹽水作為沖洗液，Ellik沖洗器將破碎的結石沖出膀胱。碎石結束，明確無結石殘留后，常規行TURP術。觀察2組患者手術前后IPSS評分、最大尿流率、結石個數、結石直徑、碎石成功率、碎石時間及手術并發癥發生情況。

1.3 統計學方法 采用SAS 8.1統計軟件進行統計學分析。計量資料數據以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術后一般情況比較 所有患者無電切綜合征及嚴重感染等并發癥。所有患者術后復查泌尿系統X線片（KUB）或超聲，膀胱內均無結石殘留。TURP時間30～120 min，平均時間（64.27±15.68）min；切除前列腺組織質量 15.4～76.2 g，平均質量（48.65±12.18）g；所有患者術后排尿困難癥狀改善。2組術后IPSS評分、最大尿流率與術前比較差異有統計學意義（P<0.01），但術后組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組碎石成功率比較差異有統計學意義 （P<0.01），碎石鉗組碎石失敗5例中2例改為鈥激光碎石成功，另膀胱穿孔3例改為膀胱切開取石術+恥骨上前列腺摘除術，5例輸血量200～400 mL，均痊愈出院，見表2。

Table 2 Comparison of perioperatively international prostate symptom score,maximum urine flow rate and postoperative status between two groups表2 2組患者手術前后IPSS評分、最大尿流率、手術后情況比較

2.2 2組患者不同直徑結石碎石所用時間比較 2～4 cm結石碎石所用時間鈥激光組少于碎石鉗組，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

3 討論

TURP是治療前列腺增生的首選方法，其4年的再治療率較激光手術明顯降低[4]。并發膀胱結石患者同期行TUCL術可解除膀胱出口梗阻，減少膀胱結石的復發，縮短住院時間，創傷小，恢復快且及時解除下尿路梗阻有利于術后排尿癥狀的改善已成為臨床共識。大力碎石鉗碎石為機械碎石，具有碎石鉗夾有力、費用低等優點。鈥激光具有精確切割組織、凝固止血和粉碎結石等功能，對于各個部位的泌尿系結石，均具有碎石效率高、成功率高等特點[5]。本研究結果顯示，對于直徑2～4 cm的碎石，碎石鉗組碎石時間長，考慮原因可能與結石直徑增加，碎石鉗鉗夾困難有關。碎石鉗組＞4 cm的結石碎石無成功者，表明大力碎石鉗碎石對于≤2 cm結石仍有效，對直徑＞2 cm的結石其成功率低，手術時間長，且易造成膀胱黏膜損傷及出血，可導致術中視野欠清晰，并發癥相應增加,不推薦使用。有研究認為選擇鈥激光術式不用考慮結石體積對碎石成功率的影響[6]。結石體積越大，鈥激光優勢越明顯，本研究結果亦證實對于直徑＞2 cm的結石應用鈥激光碎石成功率較高。

既往鈥激光碎石多單純采用經尿道輸尿管鏡方式，本研究在電切鏡外鞘的輔助下使用，考慮原因：（1）電切鏡外鞘輔助鈥激光碎石術避免了單純使用輸尿管鏡反復插鏡對尿道的損傷。（2）電切鏡外鞘的充分引流，術中持續沖洗，手術視野更清晰。（3）電切鏡外鞘可固定結石以利碎石。（4）電切鏡外鞘內徑明顯大于輸尿管鏡，結石不必擊打的過碎，節省手術時間。綜上所述，筆者認為同期行TURP和TUCL是一種安全、有效的治療BPH伴膀胱結石的方法。

Table 3 Comparison of mean lithotriptic time in different size of stones between two groups表3 2組患者不同直徑結石碎石所用時間比較（min，±s）

Table 3 Comparison of mean lithotriptic time in different size of stones between two groups表3 2組患者不同直徑結石碎石所用時間比較（min，±s）

*P<0.05

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[1]Papatsoris AG,Varkarakis I,Dellis A,etal.Bladder lithiasis:from open surgery to lithotripsy[J].Urol Res,2006,34(3):163-167.

[2]吳階平．吳階平泌尿外科學 [M]．濟南：山東科學技術出版社，2009：1147．

[3]金錫御，余天麟．手術學全集-泌尿外科手術學[M]．第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：627．

[4]Strope SA,Yang L,Nepple KG,etal.Population based comparative effectiveness of transurethral resection of the prostate and laser therapy for benign prostatic hyperplasia[J].J Urol,2012,187(4):1341-1345.

[5]Binbay M,Tepeler A,Singh A,etal.Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones[J].Int Urol Nephrol,2011,43(4):989-995.

[6]Binbay M,Tepeler A,Singh A,etal.Evaluation of pneumatic versus holmium:YAG laser lithotripsy for impacted ureteral stones[J].Int Urol Nephrol,2011,43(4):989-995.