接發列車人員人為失誤模型

李祺

(鄭州鐵路局 鄭州東車站，河南 鄭州 450000)

接發列車是鐵路運輸生產中最重要的工作環節之一，它不僅關系到列車出入車站的安全正點，也為列車在區間運行安全打下基礎。接發列車事故，直接威脅到人民群眾的生命財產，甚至涉及黨和國家的聲譽。根據歷年研究資料［1～3］及事故統計可知，人的失誤(人的不安全行為)是造成接發列車事故的最主要原因。因此，研究接發列車人員人為失誤模型對接發列車安全有重要意義。

1 人為失誤概述

近一二十年各國學者提出了多種人的失誤分類理論，并在此基礎上建立了不同的人為失誤模型。然而研究表明，目前還沒有一種統一的分類方法。分類方法常常取決于具體的目的，沒有一種分類方法可以滿足所有的研究需要。但是，Strater［4］從總體上將這些人為失誤理論與分類分成了3種類型，這3種模型并不沖突，前者是后者的基礎，后者兼容前者。

(1)現象型人為失誤模型與分類。該類是早期的從工程的觀點進行的分類，這種傳統的分類特點是不考慮人的內在心理活動歷程，內在的人的認知過程被認為是一個黑匣子難以破譯。這種分類方法為其它模型和分類方法提供了一個平臺。其代表有:NormanswainandGuttmann、Rigby、Reason 等。

(2)因果型人為失誤模型與分類。該類是在現象型人為失誤模型與分類的基礎上討論與錯誤行為相對應的可能原因。根據理論基礎不同可以分為:基于記憶心理學的失誤模型、基于決策理論的失誤模型、基于信息處理的失誤模型和通用失誤模型(GEMS)。

(3)行動型人為失誤模型與分類。該類模型在因果型人為失誤模型與分類基礎上提出了避免失誤以及采取有效措施的線索。其代表有Swain＆Guttmann模型。

2 接發列車人員人為失誤模型

2.1 接發列車人員人為失誤定義

接發列車系統人為失誤:接發列車人員在完成接發列車任務過程中采取了不適當決策或行為，導致接發列車作業安全水平的降低或造成事故隱患。

接發列車人員人為失誤主要有:值班員錯誤辦理閉塞;值班員錯誤布置進路;信號員未按值班員指示作業;信號員、助理值班員反饋給值班員錯誤信息;助理值班員接車錯誤;值班員、信號員、助理值班員3人間信息傳遞錯誤等。

2.2 接發列車人員人為失誤模型

分析接發列車作業任務，接發列車操作行為分為三個階段:感知階段、判斷決策階段、動作階段。接發列車人員在其中的某一階段、某兩個階段、甚至三個階段都會出現人為失誤。研究感知、判斷決策、動作三個階段中可能出現的人為失誤，以及這些人為失誤與失誤致因(即操作行為形成因子)之間的關系結合SRK模型，即可得出接發列車人員人為失誤模型。

2.2.1 感知失誤

這一階段主要由感覺器官完成，主要是查看“光帶”的情況、顯示器提供的信息等。根據接發列車人員在感知階段的特點，感知失誤包括:

(1)錯誤感知信息，是指接發列車人員產生了錯誤的感覺。例如，某站值班員在辦理1104次行車憑證時，錯誤的將路票車次填為1004次。導致1104次列車在該站通過，造成一般事故。

(2)感知到過多信息，是指接發列車人員感知到與接發列車作業無關的信息，從而對接發列車人員造成干擾。例如，某站值班員和信號員當班聊天，當鄰站申請閉塞時，值班員和信號員仍在聊天，導致辦理閉塞車次錯誤，造成一般事故。

(3)注意力集中于一點，是指接發列車人員只感知到了來自于注意力焦點的極少信息。例如，接發列車人員走神時、疲倦時，注意力就會集中于一點，很容易忽略其他信息。

(4)未感知到所有信息，接發列車人員在進行接發列車作業時會感知大量信息，且有些信息會互相干擾，因而造成忽略某些信息，而被忽略的信息包含重要內容。例如，在辦理同時接發列車時，需判斷列車運行方向、列車種類、進站信號機外制動距離、車站接入或發出列車時的到發線使用等信息，如果不能全部感知掌握就可能造成事故。

接發列車人員感知失誤的致因主要有兩個方面:一是信息量大且多，具體是指人機界面、外部環境的不良或異常;二是接發列車人員信息感知能力低于接發列車任務的要求，具體是接發列車人員的心理、生理、疲勞、職業技能、工作態度等因素的不良或能力下降。

2.2.2 判斷決策失誤

在人機系統中，經驗和訓練會在人腦中產生一個判斷決策系統。經驗越多該系統越強，在感知到同樣多的信息情況下，判斷決策越準確、所需時間越少。這一階段主要由中樞神經系統完成。根據接發列車人員在判斷決策階段的特點，判斷決策失誤包括:

(1)判斷錯誤，包括對區間情況、線路情況、道岔情況、進路情況判斷錯誤，從而得出不正確的決策。例如，值班員辦理某區間閉塞時，錯誤判斷區間情況，而盲目接入列車，造成事故。

(2)未遵守規則，雖判斷正確，決策及時，但未嚴格遵守《接發列車作業標準》等規范，導致事故。未嚴格遵守、簡化作業程序或違反作業程序導致多起接發列車事故，究其根本原因為人為失誤。

(3)判斷決策不及時，是指沒有在有效的時間內做出判斷決策，即使最終判斷決策正確，也因時機錯過而導致事故。例如，某站因站內滿線，計劃1道的3022次開車后接1310次，3022次出站后值班員臨時發現1道留下2個車。慌亂中，值班員沒有采取任何措施并盲目同意了1310次閉塞，結果造成1310次機外停車。

接發列車人員判斷決策失誤的致因主要有兩個方面:一是外部因素，具體為人機工程設計不合理、組織溝通失效、組織規范不合理、內部社會環境和作業環境的影響等;二是接發列車人員內因，具體為心理和生理因素、疲勞、年齡和職業技能等。

2.2.3 動作失誤

這一階段主要由動作器官完成，主要包括用手操縱鼠標、電光筆，填寫記錄、揮舞旗幟，通過無線列調發布命令等。雖然動作由肢體完成，但肢體受大腦支配，所以動作失誤的根源是大腦指揮錯誤。根據接發列車人員在動作階段的特點，動作失誤包括:

(1)誤動作，是指錯誤的動作。例如，值班員想開通1道作為接車進路，實際動作卻開通了2道。出現該情況的原因，一般是操作經驗不足，訓練不充分，遇到情況驚慌失措。

(2)未動作，是指面對現實情況接發列車人員沒有做出動作反應，最典型的形式為不知道如何動作。例如，在基本閉塞法失效的情況下，接發列車人員雖然知道使用電話閉塞，但由于培訓不足、技能不過關等原因，并不知道具體該如何操作。

(3)動作不及時，是指接發列車人員沒有及時采取動作應對突發情況。具體表現是不熟悉設備操控，沒有迅速發布命令。例如，列車接入線路有誤，值班員未能及時通知司機停車造成事故。

接發列車人員動作失誤的致因主要有:生理、心理因素、疲勞、職業技能、工作年齡、人機設備的設計等。

接發列車作業正常時接發列車人員的行為屬于技能型(Skilled-based，SB)，他們只對信息做習慣性反應，即按認知中的圖式激活方式工作。流程為:各種顯示器儀表—感知—高度熟練聯系過度路徑—動作。例如，接發列車人員按照標準正常接發列車。

當接發列車作業發生異常時，接發列車人員注意到異常狀況并采取行動解決問題的行為屬于規則型(Rule-based，RB)。他們首先會檢查這些異常狀況是否屬于已知的異常，如果是，則運用現成的操作規則進行處理。流程為:各種顯示器儀表—感知—結合規則、情況—動作。例如，設備檢修導致基本閉塞法停止時，采用電話閉塞接發列車標準。

異常狀況如果沒有現成的操作規則可用，接發列車人員就要使用所掌握的知識、規則進行診斷和推理，從而試圖進行決策，這類行為屬于知識型(Konwledge-based，KB)。流程為:各種顯示器儀表—感知—運用知識規則判斷決策—動作。例如，異常天氣突然導致設備故障、行車電話中斷，按照計劃此時要同時接發列車，接發列車人員的行為就屬于知識型。

在感知、判斷決策、動作三個階段，由于行為形成因子的制約會產生差錯，接發列車人員根據恢復能力對差錯進行恢復或部分恢復。

綜上所述，接發列車人員人為失誤模型如圖1所示。

圖1 接發列車人員人為失誤模型

3 結論

論文給出了接發列車系統人為失誤的定義，總結出主要的接發列車人為失誤種類。將接發列車操作行為分為三個階段:感知階段、判斷決策階段、動作階段，在各個階段都可能出現人為失誤，具體分析每個階段人為失誤的種類、致因，結合SRK模型、考慮到人的差錯恢復能力，從而建立了接發列車人員人為失誤模型。該模型對研究接發列車人員操作行為有重要意義。

［1］張伯敏．鐵路車站接發列車安全性系統分析［J］．上海鐵道大學學報，1999，20(4):60 －64．

［2］蘇文勝．鐵路系統接發列車作業事故致因模式探討［J］．工業安全與防塵，1997(4):5－7．

［3］李祺，郭曉雯．鐵路接發列車系統安全分析［J］．鐵道貨運，2011(12):33－35．

［4］王海波．駕駛員可靠性分析及其在管理信息系統中的設計［D］．成都:西南交通大學，2008．