醫院藥品呼喚大包裝

陳倩，劉璇，杜光

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，湖北 武漢 430030

藥品作為一種特殊商品，其包裝設計、包裝規格等都應有特殊的要求。包裝規格不僅關系到藥品的性質穩定，還對臨床的使用等多方面產生影響。在制定藥品的包裝規格時，應針對藥品本身性質、臨床實際需求等多個因素進行綜合考慮。

1 藥品的適度包裝

商品的包裝在保護產品、方便運輸、促進銷售等方面發揮了重要作用。藥品作為一種特殊的商品，包裝對其意義甚為重要，而最主要的作用是保護、維持內裝藥品的性質和正確使用。包裝還可以使得藥品的使用、運輸、儲存方便，同時避免了在上述過程中因碰撞等原因造成的藥品破損；藥品的包裝具有傳遞信息的作用，還可以增加觀賞性、促進銷售。

適度包裝指根據所包裝商品的性質進行相應包裝，起到上述包裝的作用即可，還原包裝的本來功能，將包裝價值和被包裝商品的價值比例控制在適度范圍內[1]。適度包裝包括包裝規格的適度、包裝用材質的適度、包裝外表的美觀和科學性的適度結合等等。藥品是特殊商品，包裝時更需要注意。

藥品適度包裝中的一個重要因素就是藥品包裝規格的適度。藥品包裝規格通常是指每種藥品的最小銷售單元，即以盒、瓶為單位的制劑內含有多少片、支或粒等。SFDA在《關于加強藥品規格和包裝規格管理的通知》中指出：“藥品包裝規格應當經濟、方便。有使用療程的藥品，其包裝規格一般應當根據該藥品使用療程確定”。藥品作為一種特殊商品，包裝規格易影響到臨床使用和處方調配，因此在制定的時候應結合藥品本身性質、臨床實際需求等多個因素進行綜合考慮。例如，門診或藥店所售藥品更趨向小包裝或獨立包裝，如果包裝過大，導致藥品利用率低[2]，容易造成藥品浪費，或者久置不用導致藥品過期；另外，劑型不同，適宜的包裝規格也不同，例如一些藥膏，尤其是眼藥水等，一旦開封就必須在一定時期內用完，否則易造成污染或變質，這種情況下更適宜采取小包裝，比如有的滴眼液采用一次或一日用量的獨立包裝，且可按最小包裝獨立銷售，降低了用藥療程短的患者的費用，避免用不完的藥品浪費。此外，慢性病的長期用藥和普通疾病的短期用藥，以及急性期一次用藥所需包裝也有所不同，如糖尿病等慢性疾病需要長期服藥，可采用大包裝，降低成本。包裝規格還應考慮到藥品的物理化學性質，對于一些性質不穩定的如易見光分解、易受潮的藥品，為避免外界環境的影響，應采用密封貯存，這些藥品如采用大包裝，拆包裝后藥品的穩定性就會受到影響[3]。

因此，藥品包裝應注意根據使用對象和應用范圍來確定適宜的包裝規格，在醫院用藥中，住院部用藥占了大多數。住院部用藥有其自身的特點，如以注射劑為主、藥品日用量大、患者本身不攜帶藥品等，過小和過獨立的包裝并不適合大部分住院部用藥。

表1 某院外科住院藥品包裝規格相關情況統計Tab 1 Statistics of the packing specification of medicines used in a surgical ward

2 現有醫院用藥品包裝的現狀及利弊分析

為考察醫院用藥品的包裝規格及相關問題，筆者隨機抽取某醫院外科住院部藥房的500種藥品包裝進行統計并分析，抽取藥品涵蓋了醫院常用的幾類劑型，其中普通注射劑(包括水針、粉針)380種、大輸液22種、口服制劑67種，外用制劑31種。統計結果見表1。

表1顯示，具有包裝規格相關問題的藥品主要涉及到普通注射劑、大輸液和口服制劑。其中涉及的注射劑種類最多，這也和醫院住院部用藥中注射劑使用量最大有關，注射劑主要存在的問題在于過于獨立的包裝。口服制劑主要存在的問題在于每盒所含粒數過少，且相比較每盒實際裝量而言，包裝所占體積過大。在統計的500種藥品中，外用制劑(膏劑、洗劑或眼用制劑等)在包裝規格上的相關問題較少。現將本次調查所涉及到的包裝問題及其利弊分析如下。

2.1 從經濟學角度看 過小、過獨立的包裝增加了患者的經濟負擔。在制定藥品價格時，是將同活性成分、同功效的藥品歸為一類，運用統計學的方法計算每類藥品的平均價格，然后依據藥品濃度和包裝大小進行調整及協商[4]。因此，包裝規格成為決定藥品價格的一個重要組成部分，過小過獨立包裝造成的包裝工藝和用材增加，這部分費用勢必將加到藥價上，很顯然最終將轉嫁給消費者，導致藥價上漲，而且上漲程度通常遠大于包裝的成本，甚至可以將藥價成倍增加。其次，包裝體積過大、包裝本身的質量過重，將導致在儲存和運輸過程中的成本增加。

2.1.1 每盒裝量過小，包裝過度獨立 在抽樣統計過程中發現，不同廠家生產的同品種同劑型的藥物，包裝裝量可以相差幾倍到幾十倍，如表2所示。

醫院用藥時，注射劑的外包裝一般在藥房擺藥或者護士配藥時就去掉了，在不影響藥品質量的前提下，適度的大包裝不僅擺藥方便，而且也減少護士拆包裝的工作量。如注射用七葉皂苷鈉，兩個國產品種的劑量規格相同，一廠家采用五十瓶一整盒包裝，而另一廠家采用八瓶一盒包裝，在醫院尤其是住院患者使用時，采用前一廠家包裝更為經濟合理。

對于急救藥品或用量較大的藥品，大包裝更顯必要。如某國產異丙腎上腺素，為兩支一盒包裝，此藥為急救藥品，更需減少護士配藥時的拆包裝時間，如果采用十支一盒包裝的方法，取用拆分更加方便。又如，在上述統計時還發現，約80%的抗生素注射粉針都采用單支獨立小紙盒包裝，且每支均附說明書，而抗生素在全院住院患者使用量較大，此種過度獨立的包裝，不僅沒有必要，而且大量的紙盒和說明書造成紙張浪費，并且拆盒工作量大大增加，在藥房儲存時占用空間也非常大。在實際工作中發現，相比較而言，部分廠家的十支或八支粉針劑一盒包裝的方式更方便經濟。對于某些口服片劑也不能一味的追求小包裝，尤其是一些慢性病用藥如糖尿病、高血壓等。應將臨床實際處方習慣作為設計制定包裝規格時的一個重要考慮因素[5]。例如二甲雙胍包裝均為12～24 片泡罩板外加紙盒包裝，按常用量每日2～4片算，每盒僅能滿足一周左右的用量，而糖尿病患者用藥是長期用藥，且不會頻繁更換藥物，如改為100片塑瓶裝，則包裝成本可大大降低，從而可顯著降低患者的醫療成本。抗腫瘤藥卡莫氟一盒僅24片，按照常用劑量一天需要服用12～16片，而其一個療程就為4～6周，如果因為制劑原因不宜提高每片含藥劑量，則增加最小銷售單元的裝量就更加為臨床所必須。

表2 同品種同劑型藥品不同廠家的包裝規格Tab 2 Packing specification of the same drugs withthe same formulation but different manufactures

2.1.2 包裝層數過多 適度的包裝可避免藥物在儲存和運輸過程中的損壞。然而有的藥品從內包裝到中包裝到大包裝，層層包裹，產生了很多不必要的紙盒、泡沫、紙板、薄膜等材料。如羥乙基淀粉氯化鈉注射液有國產和德國進口兩種，前一種最小包裝單元為軟包裝塑料袋加襯底再加紙盒，而后一種僅為軟塑袋包裝直接裝箱。由于軟塑袋已經能夠起到運輸和儲存過程中對藥液的保護作用，兩種藥品相比較，前一種包裝中不必要的襯底和紙盒浪費了包裝材質。

2.1.3 包裝質量過重 較為堅固的包裝可有效避免藥物在運輸搬運過程中受損，但有些藥物外包裝過于堅固，造成包裝本身過重，不僅增加了運輸成本，還浪費了在搬運過程、藥房上藥及擺藥過程中的人力物力。

2.1.4 未按藥品的實際大小和形狀包裝 某些藥品包裝的厚度超過使用所需的保護要求，過長或過寬，包裝空隙大，而這種空隙又需要各種填充物予以充實。尤其是一些口服藥，藥片本身只占了瓶或盒容量的極少部分；或者內包裝很小，但外包裝很大。例如某國產注射用培美曲塞二鈉，一支獨立包裝，每支西林瓶容積僅為約10mL，但包裝紙盒的容積高達約100mL，其中剩余的90%的空間全為泡沫。又如，某國產鹽酸納美芬注射液，規格為1mL:0.1mg/支，藥品采用抽屜式塑料加紙盒單支包裝，實際藥品體積占紙盒體積約十分之一。包裝本身過大，不僅浪費包裝材料，藥房占用藥柜體積也隨之增大。相當比例的口服藥品也存在這一問題，如某頭孢呋辛酯片、阿德福韋酯片等，包裝空隙率可高達60%以上。對于一些需要冷藏儲存的藥物，由于冰箱或者冷庫容積有限，更是需要避免過于獨立的包裝或大體積包裝，例如某注射用生長抑素，需要2～8℃冷藏保存，每支單獨包裝，紙盒體積高達藥品體積的5倍多，儲存中非常浪費冰箱空間。實際上，對于這些藥品，在住院藥房實際操作過程中，為了節省空間及方便擺藥，往往都是將內外包裝拆掉后，將安剖瓶或西林瓶直接放在冰箱容器中。

2.1.5 包裝過于精美貴重 對于普通商品，尤其是一些通常被用作禮品的商品來說，一些較貴重的包裝材質或較精美的包裝具有美化商品，利于促銷的作用。但藥品的作用是防治疾病，藥品自身質量優劣的重要性遠高于包裝的檔次。尤其是在提倡執行國家基本用藥目錄，以及降低藥費的呼聲下，使用奢華的包裝將藥品的費用增加，顯然有悖于這一原則。此外，醫院藥品的相當一部分是用于住院患者，如為固體制劑，則一般由護士將藥品拆分成單劑量后按每次或每日所需給患者服用，患者不需要接觸包裝；如為注射劑，直接由護士配藥后使用，患者更不接觸包裝。例如某鹽酸帕洛諾司瓊注射液，最小包裝單元為單只5mL的注射劑置于一雙層透明硬塑盒中，包裝本身非常精細，甚至可做產品展示用。但該藥品一般為住院患者使用，如前所述，藥品由藥房發給住院病房由護士配藥后患者使用，這一過程中，如此精美的包裝除了增加藥品的成本，并沒有對使用帶來顯著的益處。

2.2 從便捷角度看 醫院用藥，尤其是住院病房用藥，需要的是取用和配藥方便，因此應盡可能的采用簡便包裝和大包裝。藥品包裝過于嚴實或者太過獨立的包裝都造成藥師、護士或患者在拆包裝時耗時耗力，造成無意義的勞動。同時，這種拆除完整包裝所需要的勞動力也構成了成本的增加，越是獨立越是精細的包裝，拆除所需的人力成本越多。而大包裝則可避免這一問題。對2003年美國藥學委員會關于大包裝使用的一個調查顯示，大約三分之二的被調查者認為大包裝可以促進使用效率，減少分發中的失誤[6]。

在各醫院藥房及藥店引進單劑量包裝系統的趨勢下，尤其是對于使用自動分裝系統的醫院藥房來說，大包裝(內裝裸藥片)更方便單劑量的重新分包裝。單劑量包裝是以藥房為基礎，將住院(或門診)患者所服用的藥品拆除先前的包裝，調配時由藥劑人員依醫囑把患者某天某次需服用的幾種單劑量包裝藥品置于特定的藥盒內，藥盒上標識的信息與患者一一對應，核對后交由病區護士或直接給門診患者服用，主要針對患者的口服藥品[7]。對于那些病床數多的醫院來說，病人用藥量非常大，甚至需要成立獨立的小藥房或有專職的藥師或護士去完成這項工作。拆除原有包裝是單劑量包裝前的準備工作，小包裝、過于獨立的包裝或者是不易拆除的包裝無疑更加增大了工作量，并且在這一過程中還容易產生污染及對藥品的破壞，如鋁箔泡罩包裝，一項對530名藥品使用者進行的611份調查顯示，46.2%的人認為從這種泡罩包裝取用藥片有困難[8]。

注射劑也同樣存在這樣的問題。如某國產羥乙基淀粉氯化鈉注射液，本身為非PVC多層共擠輸液袋，其軟袋外還有抽屜式塑料盒包裝外加紙盒包裝，取藥護士在藥房取藥后為節省取藥籃空間，需將塑料盒和紙盒拆開后，只拿走軟袋部分，在用量大的時候，工作量就顯著增加了。

2.3 從環保成本看 小包裝造成包裝材料用量增多，包裝單位越小，包裝材料用量呈指數級增長。

2.3.1 造成資源浪費 以包裝用的紙盒為例，每年的包裝盒用紙需要消耗的木材量驚人，樹木的過度砍伐勢必引起一系列的環境問題，“紙盒用的越多，綠色消失越快”。

2.3.2 加重環境污染 包裝在方便人們生活、促進經濟發展的過程中發揮了重要作用，但是，包裝產生的廢棄物已成為城市垃圾的主要來源，尤其是一些不易降解的塑料、泡沫等。殘留的塑料制品不僅對空氣產生污染，甚至可以造成農產品的減產。調查表明，目前我國包裝品廢棄物約占城市家庭生活垃圾的10%以上，每年包裝廢棄物總量達到1.5億噸。減量化是目前處理這些垃圾的最有效的方法，也就是從源頭上減少垃圾量，簡化產品的過度包裝，最大程度的降低包裝所需的用料量。

2.4 從對藥品的保護來看 很明顯，小包裝和多層次的包裝確實可以增加對內裝藥品的保護，尤其是本身就易碎的注射液，從理論上看，1支一裝比50支一裝在運輸、搬運、儲存中都要安全的多，在實際操作中，需采用合適的保護措施，例如硬塑、緩沖泡沫等，來提高大包裝可能帶來的運輸安全。因此，從這個角度上看，同樣需注意適度包裝，應在確保包裝對內裝藥品能起到充分保護的基礎上，再追求大包裝和簡單包裝，否則就喪失了包裝的基本功能。

3 結語

3.1 因需制宜 改變包裝理念。藥品包裝應注意根據使用對象和范圍來確定適宜的包裝規格，應考慮到門診和住院用藥的不同、慢性病和急性期用藥的不同，選用合適的包裝規格，以滿足臨床需要。

3.2 加強包裝的行業自律 藥品的包裝規格是決定藥品價格的一個重要因素，不必要的過小包裝是過度包裝的一種形式，其主要原因之一在于企業對超額利潤的追求，通過過度包裝將商品的售價在其原有基礎上大幅度提高。而行業的自律是遏制過度包裝不可或缺的環節[9]，是避免在包裝上惡性攀比的一個主要途徑。

3.3 政策的制定 藥品包裝規格的制定需要考慮到安全性、經濟實用性、臨床需求(疾病性質或用藥對象)和環保等各個方面的因素，并將這些因素綜合考慮，需要通過政府相關部門、醫療機構、制藥企業等的共同努力，制定出科學合理的藥品包裝規格標準。

總之藥品的包裝規格是藥品包裝中的一個重要因素，不僅可以間接影響到內容物的性質穩定，也影響到臨床用藥的多個方面，還關系到社會資源的合理使用。醫院用藥品規格的制定需要多方面的共同努力。

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