PDCA循環管理法在急診病房醫囑審核中的應用

楊煥芝，姜賽平，張幸國，盧曉陽*

1.昆明市第一人民醫院藥劑科，云南 昆明，650011；2. 浙江大學附屬第一醫院藥劑科，浙江 杭州，310003

急診科是醫院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室。美國藥典協會統計指出，在急診科，只有23%的用藥錯誤被及時發現，而在其他科室的平均概率是39%[1]，臨床藥師如何促進急診病房合理用藥水平提高是亟待解決的問題。美國衛生系統藥師協會的全國調查報告顯示只有3.5%的醫院有專職的急診藥師[2]，在國內開展急診藥師工作的醫院更是微乎其微。我院臨床藥師將PDCA循環管理法(以下簡稱PDCA)應用于急診病房病歷醫囑審核中，是我們在急診科開展臨床藥學工作的一個嘗試，可為國內其他臨床藥學工作者開展此項工作提供一定的借鑒。

1.資料與方法

1.1 資料來源 實施PDCA前隨機抽取2011年9、10月急診中心留觀病歷80份，醫囑總計3062條；實施PDCA后的兩個月再隨機抽取病歷80份，醫囑總計2750條。

1.2 研究方法 PDCA循環又叫戴明環[3]，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action (處理)的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。

計劃階段(P)：(1)現狀分析。按照PDCA循環管理方案，首先我們收集了近1年內急診病房病歷的醫囑，對急診病房合理用藥的使用現狀進行認真、細致的調查，分析存在的問題主要有以下幾個方面：用法用量不合理，隨意加大單次用藥劑量，增加或減少給藥次數；給無適應證或適應證不明確者用藥；不適當地聯合用藥或聯合用藥品種過多；藥物用藥時間過長。(2)原因分析。很長一段時間以來，臨床藥物的使用缺乏有效的監管。部分醫師不重視對病原菌的病原學檢查，僅憑經驗開藥；有的醫師對各類藥物的特點、適應證、禁忌證、注意事項缺乏了解，對不合理用藥已經或可能造成的危害缺乏足夠認識；有的醫師為“ 保險”起見，隨意擴大預防性用藥的范圍或給藥時間；還有的醫師與患者缺乏溝通，導致醫師的診斷錯誤，直接影響用藥的合理性。(3)確定管理目標。由于不合理用藥的危害，科室應該制定合理用藥的制度，使用行政管理手段對藥物的合理應用進行監控。確定以“促進急診病房合理用藥，降低醫囑的不合理率”為目標，并成立了合理用藥督查小組，由四名有經驗的臨床藥師組成。通過督查小組對急診病歷醫囑用藥現狀進行調查分析，發現問題，然后與臨床醫師進行廣泛交流，從而降低藥物的不合理應用，增進臨床醫護人員對藥物合理應用相關知識的了解。

實施階段(D)：在醫院藥事委員會的基礎上成立了藥物合理使用指導小組，在科室主任的領導下，由經驗豐富的臨床藥師、臨床專家、微生物檢驗人員以及相關科室人員組成，以建立健全的管理機構，定期對臨床醫護人員進行合理用藥的培訓，加強他們對藥物合理應用相關知識的認識。

臨床藥師對PDCA實施前、后急診病房的病歷醫囑進行抽查，依照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床藥物治療學》、藥品說明書等審核急診病房病歷醫囑，對不合理醫囑填寫醫囑審核登記表，并進行分類匯總，最后以書面形式匯報給急診科負責人。因此，提高臨床藥師的水平具有十分重要的意義。只有不斷提高臨床藥師的專業水平，使其成為經驗豐富的臨床藥師，才能真正起到督查的作用。

檢查階段(C)：臨床藥師每周抽查一定的急診病房病歷醫囑的用藥情況，并將統計結果上報給藥物合理使用指導小組。由指導小組定期召開“促進用藥合理性”研討會，各小組成員共同參加。在研討會上，定期公布、講評全科藥物的合理應用情況，使大家對各科藥物的使用有一個全面的了解，對本科室的使用水平有所認識，以提高廣大醫務人員合理用藥的自覺性。對不合理醫囑臨床藥師與醫師共同分析，查找原因，提出改進措施。此外，將每位醫師的藥物合理應用率納入醫療質量綜合目標管理，定期檢查，實行獎罰結合，作為醫療質量評價指標之一。

處理階段(A)：對檢查結果進行總結分析，表揚鼓勵先進并指出存在問題及整改意見，同時對不適合的方案進行調整和修正，將成功的經驗和存在的不足引入下一個PDCA循環。如此不停地循環，提高醫師合理用藥水平。

1.3 數據處理 采用SPSS軟件進行統計學分析，P<0.05表明具有顯著性統計學差異。

2 結果分析

表1 PDCA實施前后急診病房病歷醫囑情況分析Tab 1 The prescription analysis before and after the implementation of PDCA in the emergency ward

2.1 PDCA實施前后急診病房病歷醫囑情況 由表1可見，實施PDCA循環法醫囑干預后，急診病房病歷醫囑不合理率從10.42%降至3.56%，兩者具有顯著性統計學差異(P<0.05)。

2.2 不合理醫囑原因分析 急診病房用藥以抗菌藥物為主，不合理醫囑與抗菌藥物相關的問題也最突出，主要存在以下幾個方面：抗菌藥物使用無明確指征，抗菌藥物的選擇、用法用量、療程、聯合應用不當等。另外中成藥注射劑與質子泵抑制劑不規范應用問題也應加強重視。

2.3 抗菌藥物的不合理應用

2.3.1 使用指征不明確 部分病例診斷為：“冠心病”、“心肌梗死”、“發熱待查”、“上呼吸道感染”等均使用了抗菌藥物。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，依據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。因病原菌培養需要一定的時間，所以在急診病房缺乏細菌及病原微生物感染的證據時，臨床醫師對患者的初步診斷顯得非常重要。

2.3.2 藥物選擇不合理 部分病例診斷為“社區獲得性肺炎”、“ 肝癌術后、黃疸待查”、“膽囊多發結石”、“上消化道出血”等選用異帕米星或依替米星抗感染。氨基糖苷類抗生素對社區獲得性肺炎的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯不良反應，因此“社區獲得性肺炎”不宜選用本類藥物治療[4]。對于肝膽系統、消化道系統的疾病感染以革蘭陰性菌為主，雖然可以選用氨基糖苷類，但考慮到急診患者就診及留觀時間較短，對其不良反應如耳毒性、腎毒性、肝功能損害短期內不易觀察及跟蹤，所以不建議優先選擇氨基糖苷類藥物。又如喹諾酮類藥物選擇時未考慮適用人群，例如1例診斷為“顱內感染，化膿性腦炎”的17歲患者使用莫西沙星。喹諾酮類藥物避免用于18歲以下未成年患者，并且顱內感染時選用莫西沙星不合理，應選用較易穿透血腦屏障的藥物，如青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟等藥物。

2.3.3 用法用量不合理 青霉素類和頭孢類抗生素用法中經常出現每12h給藥1次甚至每天給藥1次，同時隨意加大單次用藥劑量。氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物用法中經常出現單次劑量偏低現象。根據藥動學和藥效學相結合的給藥原則，青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯類、部分大環內酯類抗生素屬時間依賴性抗生素，一般一日多次給藥，而氨基糖苷類、氟喹諾酮類等屬于濃度依賴性抗生素，一般一日給藥1次即可[5]。

2.3.4 抗菌藥物聯合使用 醫囑中存在產生“拮抗”而降低療效的抗菌藥物的聯合應用，例如青霉素與羅紅霉素、頭孢唑啉與克林霉素等繁殖期殺菌藥與速效抑菌藥聯合使用會產生“拮抗”。另外還存在聯合使用不產生協同作用，反而增加肝、腎毒性，例如莫西沙星與依替米星聯合使用。

2.4 中藥注射劑的不合理使用 中藥注射劑使用主要是溶媒選擇不合理，說明書中規定杏黃、參麥、生脈、血栓通注射液溶媒為5%葡萄糖，而醫囑中發現用0.9%生理鹽水作為溶媒。中藥注射液成分復雜，其中很多成分未經藥理毒理評價易受pH值影響而導致不溶性微粒增加，不良反應增多，因此為保證患者用藥的安全性，應嚴格按照說明書配制使用。

2.5 質子泵抑制劑使用欠合理 病例診斷為“腹痛待查”、“輸尿管結石”、“肺部感染”等給予注射用奧美拉唑鈉40mg iv bid或泮托拉唑鈉40mg iv bid，質子泵抑制劑主要用于消化性潰瘍出血、幽門螺桿菌、應激狀態時預防胃粘膜損傷等，若將使用指征放寬，不但副作用增加[6]，還會加重患者不必要的經濟負擔。

3 討論

目前《處方管理辦法》的實施進一步明確了藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，病歷醫囑的審核是其中一項重要工作，也是醫院用藥質量控制體系的一部分。藥師與醫師共同承擔起合理用藥的社會責任，有利于提高醫療質量，保證患者更加安全、合理的用藥。我院臨床藥師在醫囑審核中運用PDCA循環管理法，將急診病歷醫囑的不合理率由PDCA實施前的10.42%，降到3.56%，并將不合理醫囑發生原因進行分析，發現抗菌藥物、中藥注射劑和質子泵抑制劑不合理使用較突出。針對這幾個方面臨床藥師做了深入的分析，與醫師共同探討改進方案，并通過授課、提供文獻資料方式與醫師一起改進目前醫囑中存在的問題，進一步提高醫師的用藥合理性。PDCA循環法應用于急診病歷醫囑審核中，雖然取得了一點成績，但在實施過程中也產生了一些新問題，比如國內沒有出臺關于質子泵抑制劑臨床應用指導的細則，如何規范臨床使用仍是目前面臨的一個問題，只有在每一個PDCA循環中摸索改進措施，通過這樣持續不斷的改進，使預定的管理目標在有效控制的狀態下有序地開展[7]。目前國內急診病房病歷醫囑審核工作，開展的醫院不是很多，大家也沒有一個完善的管理模式可循，我們這次通過PDCA循環法降低急診病房病歷醫囑的不合格率取得了一些經驗，為國內其他臨床藥學工作者開展此項工作提供參考。

[1]Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson M.To err is human：building a safer health system [R].Washington, DC：Institute of Medicine. 1999.

[2]Pedersen CA, Schneider PJ,Scheckelhoff DJ.ASHP national survey of pharmacy practice,in hospital settings：Dispensing and administration-2005[J].Am J Health Syst Pharm, 2006,63(4)：327-345.

[3]Deming WE. The new economics：For industry,government and education[M].Cambridge MA：MIT CAES, 1994：123.

[4]中國醫師協會急診醫師分會. 急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識(一)[J].中國急救醫學雜志,2011,31(10):865-871.

[5]劉學紅,郭瑞臣,黃明慧.抗菌藥物的藥動學和藥效學參數對臨床用藥的意義[J].中國醫院藥學雜志,2005,25(2):154.

[6]王琨,段麗萍. 長期使用質子泵抑制劑可能導致的副作用分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(8):766-768.

[7]陳解語.PDCA循環在合理使用抗菌藥物管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(1):75-77.