敘事療法對(duì)軀體形式障礙病人生活質(zhì)量的影響

軀體形式障礙的病人是以各種軀體不適癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)（軀體形式因此而得名），且不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)。病人常反復(fù)陳述軀體不適，四處求醫(yī)卻未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。或即使有某種軀體疾病也不能用以解釋其主訴癥狀的嚴(yán)重程度、性質(zhì)及由此產(chǎn)生的觀念和煩惱[1]。他們常常伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒的存在不僅干擾了病人尋求與疾病有關(guān)信息的能力，而且能造成行為的退化和治療的中斷，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。而敘事療法恰好是把病人這種內(nèi)化了的負(fù)性自動(dòng)思維模式進(jìn)行擾動(dòng)，將病人所訴問(wèn)題與人分開(kāi)，把貼上標(biāo)簽的人還原，讓問(wèn)題是問(wèn)題，人是人，通過(guò)問(wèn)題外化大大拓寬病人的敘事空間，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)問(wèn)題敘事的結(jié)構(gòu)和重構(gòu)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)29例病人門(mén)診敘事治療的觀察，探討敘事療法對(duì)軀體形式障礙病人的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010年5月—2011年6月在我院心理門(mén)診就診的軀體形式障礙病人為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD－3）軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，家屬和病人本人知情同意，排除器質(zhì)性疾病、酒依賴或藥物濫用者、妊娠與哺乳者。共58例，按門(mén)診日志號(hào)和就診時(shí)間分為兩組，觀察組29例，其中男10例，女19例，年齡35.81歲±12.43歲，病史5年～33年（16.55年±8.07年）；對(duì)照組29例，男11例，女18例，年齡39.66歲±9.49歲，病史4年～32年（15.45年±8.18年），兩組性別、年齡、病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均服用舍曲林，初始劑量50mg／d，根據(jù)病情漸增100mg／d～200mg／d，兩組病人入組后服藥劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均以6周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。觀察組在常規(guī)使用舍曲林治療的同時(shí)進(jìn)行敘事治療，每周2次，每次40min～60min，每例病人8次～12次，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的心理咨詢師1人和心理測(cè)量員1人負(fù)責(zé)咨詢及測(cè)量，通過(guò)心理科醫(yī)生收集病例資料。具體方法：首先采取親屬陪同直接進(jìn)行會(huì)談，全面了解病人情況，并向病人說(shuō)明產(chǎn)生問(wèn)題的關(guān)系，并在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，介紹敘事治療特點(diǎn)和相關(guān)注意事項(xiàng)，樹(shù)立解決問(wèn)題的信心，告訴病人治療效果的好壞取決于其積極態(tài)度和參與程度；接著，將問(wèn)題和病人分開(kāi)，使病人有一個(gè)空間來(lái)審視問(wèn)題和自己的關(guān)系，使問(wèn)題客觀化、擬人化、具體化，請(qǐng)病人對(duì)其描述的困惑起個(gè)名字給予恰當(dāng)?shù)拿纾航箲]最早是什么時(shí)候來(lái)到你身上的，它影響你生活的哪些方面，它多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)1次，在什么情況下焦慮不會(huì)跟著你，使你曾經(jīng)擁有片刻的快樂(lè)，如果有一天可以擺脫焦慮的糾纏，你想誰(shuí)會(huì)最高興，那時(shí)你最想干什么，等等，通過(guò)詢問(wèn)、聆聽(tīng)、同情、積極關(guān)注、澄清，引導(dǎo)病人就過(guò)去、現(xiàn)在時(shí)間中癥狀問(wèn)題沒(méi)有發(fā)生的例外情形，讓病人看到自己的能力和資源，找回積極、正向、自信的情節(jié)，借以改變看問(wèn)題觀點(diǎn)，達(dá)到改變行為。

1.2.2 評(píng)定方法 兩組于治療前及治療后6周末采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF－36）[3]評(píng)定病人的生活質(zhì)量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入計(jì)算機(jī)后，采用SPSS12.0軟件包處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組SF－36評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組SF－36評(píng)分比較（±s） 分

組別 時(shí)間 例數(shù) 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 精力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康觀察組 治療前 29 82.4±15.7 50.2±9.8 83.1±0.8 48.8±21.6 57.6±9.4 54.3±11.5 65.2±9.3 51.3±12.6治療后 29 84.6±8.3 65.8±9.61）2） 79.1±14.9 78.9±13.61）2） 73.8±9.61）2） 68.8±11.31）2） 85.5±18.71）2） 78.8±13.61）2）對(duì)照組 治療前 29 83.3±10.4 49.5±9.3 85.6±13.3 49.8±10.4 58.4±9.6 53.6±9.3 64.2±9.3 50.6±10.3治療后 29 82.8±10.3 55.6±9.61） 84.8±13.2 64.4±10.61） 62.1±9.51） 58.8±11.61） 68.8±9.61） 63.5±17.31）1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

3 討論

SF－36是目前國(guó)際上最常用的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具之一[4]，主要從生理健康、心理健康和社會(huì)功能3方面來(lái)評(píng)價(jià)病人的健康狀況。本研究結(jié)果顯示，除生理功能、軀體疼痛兩個(gè)因子得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，兩組各因子評(píng)分均顯著高于治療前，敘事治療合并藥物效果更佳，治療后觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明敘事治療對(duì)軀體形式障礙病人的生理健康、心理健康和社會(huì)功能康復(fù)療效顯著，能顯著提高病人的生活質(zhì)量。藥物治療可使軀體形式障礙病人的情感癥狀減輕，也能改善認(rèn)知功能，改善記憶，使注意力集中，并能使病人更好地學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，在心理治療中能有效交流。軀體形式障礙病人常伴有焦慮、抑郁，為此合理使用藥物，便于心理治療的深入進(jìn)行[5]。本組結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6周治療后，兩組各因子分均有不同程度的提高，而觀察組結(jié)果優(yōu)與對(duì)照組，由此說(shuō)明藥物治療有效，而合并敘事治療效果更佳。軀體形式障礙病人的問(wèn)題和疾病是在長(zhǎng)期的人際交互作用中形成的，而且問(wèn)題常常是人對(duì)所在情境的主觀反應(yīng)，受個(gè)人認(rèn)知建構(gòu)與理解的支配。而敘事治療認(rèn)為，人是人，問(wèn)題是問(wèn)題，問(wèn)題永遠(yuǎn)無(wú)法界定人的整個(gè)存在[6]。由于其理念擺脫了將人視為問(wèn)題，而去看問(wèn)題對(duì)人的影響。關(guān)注病人自我的改變，自我發(fā)展的能力和變化，以及人可以去影響困擾已久的問(wèn)題，尋找自己的閃光點(diǎn)，以樂(lè)觀的態(tài)度與積極的應(yīng)對(duì)方式重構(gòu)生命。協(xié)助病人重新審視自己的生活，重新去定義生活的意義，進(jìn)而回到比較期待的生活狀態(tài)。做自己新的生活、新的希望、新的思想的見(jiàn)證人，從而有效地提高病人的生活質(zhì)量。但由于此樣本量小，觀察時(shí)間短，有待于擴(kuò)大樣本量及觀察時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 陳學(xué)詩(shī).現(xiàn)代精神疾病治療學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997：302－303.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)3[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：108.

[3] 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[M].北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005：343－345.

[4] 李春波，何燕玲.健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF－36的介紹[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊(cè)，2002，29（2）：116－119.

[5] 富兵，王曉飛.森田療法治療軀體形式障礙臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（5）：561－562.

[6] 張智.敘事治療及其應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004，21（1）：27－29.