癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄中國專家共識

寫作組組長：董強 黃家星 黃一寧 徐安定 曾進勝

執筆人：陳向燕△ 程忻* 范玉華＃ 劉亞杰◎ 孫葳※ 譚澤峰▲ 徐蔚海●（按姓氏首字拼音排列）

癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄（symp?tomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）是指由于動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區域發生過缺血性卒中或短暫腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）。sICAS是全球范圍內腦卒中的重要病因［1-2］，尤其在中國和亞洲人群中更為突出［3-7］。

1 流行病學

在中國，33%～50%腦卒中和50%以上的TIA存在sICAS［3-4］。其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS的比例也分別高達47%、28% ～ 60%和 48%［3，5-7］。 而美國每年腦卒中或TIA病例中，僅10%由sICAS所致［8］。美國非洲裔、亞裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群。由于亞裔、非洲裔和西班牙裔占世界人口的大部分，sICAS成為全球范圍內最常見的血管病變，而顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見［3］。

香港、臺灣和中國大陸的尸解資料均顯示，顱內動脈硬化嚴重程度明顯高于顱外血管病變，顱內大動脈病變還累及血管遠端［9-11］。數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）研究顯示中國腦梗死和TIA患者中43%～50.9%有顱內動脈狹窄，而在白人患者僅占14%［12-14］。在中國、韓國、日本和新加坡人群的經顱多普勒超聲（transcra?nial dopplere，TCD）、磁共振血管成像（magnetic res?onance angiography，MRA）研究均發現，sICAS比率高于顱外動脈狹窄，其中以大腦中動脈狹窄（middle cerebral artery，MCA）為最常見［4，15-18］。

2 危險因素

由于評估顱內腦動脈的血管影像學技術的局限性，有關sICAS危險因素的研究比顱外動脈狹窄的相關研究少得多。近年來，直接、無創性評價顱內血管系統狀態的影像學技術，包括TCD、MRA和計算機斷層掃描血管成像（computer tomo?graphic angiography，CTA）等的不斷發展，促成了越來越多的顱內動脈粥樣硬化危險因素的相關研究。

sICAS的傳統危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病和高脂血癥等。Solberg等［19］提出顱內動脈粥樣硬化的發生較頸動脈顱外段晚十年。sICAS與性別的關系存在爭議，有研究表明女性sICAS發病率高［1］，但也有研究認為男性更容易罹患 sICAS［20］。還有研究顯示男性發病年齡較女性早，但女性病情進展較男性迅速［1］。早期的尸解研究發現高血壓可能對顱內腦動脈粥樣硬化存在重要影響［19，21］，之后許多臨床研究也認為高血壓與sICAS間關系密切［22-25］。糖尿病也被認為是sICAS的獨立危險因素［9，24，26-27］，還被認為是顱內外動脈復合病變的重要危險因素［28］。雖然高脂血癥是頸動脈粥樣硬化明確的危險因素，然而，其對sICAS的影響尚存在爭論［25-26］。

新近研究認為代謝綜合征也是sICAS的危險因素，它與sICAS的相關性比其他傳統危險更為明顯［5，29］；代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS 程度越重，累及的動脈數也增加［5，29］。 癥狀性顱內動脈疾病華法林與阿司匹林比較（Warfarin?asprin for symptomatic intracranial disease，WASID）研究的亞組分析也發現，sICAS患者中約一半存在代謝綜合征［30］。

許多研究發現顱內不同動脈發生粥樣硬化的危險因素可能有所不同。針對中國人群的研究顯示，男性、高齡、高血壓以及糖尿病是MCA狹窄的危險因素［4］。 對基底動脈（basilar artery，BA）狹窄的危險因素，研究結論不一致，有認為BA粥樣硬化與高血壓和糖尿病相關［22］。 而 Caplan 等［1］發現，高脂血癥和缺血性心臟病對頸內動脈 （internal carotid artery，ICA）顱外段和BA粥樣硬化有影響。

3 自然病程與預后

sICAS的自然病程具有進展性和多部位損害的特點。較早應用DSA的回顧性研究中發現，ICA顱內段狹窄在隨訪7年時間內20%有進展，而大腦前動脈（anterial cerebral artery，ACA）、MCA 和大腦后動脈（posterial cerebral artery，PCA）狹窄 61%有進展，遠遠高于逆轉的比率（ICA顱內段為14%，而ACA、MCA 和 PCA 各為 28%）［31］。隨后的兩項應用TCD前瞻性長期隨訪也顯示，癥狀性MCA狹窄是動態病變，可隨著時間進展或逆轉［32-33］，其中巴塞羅那研究報告進展率為32.5%［32］，高于香港研究的9%［33］。西洛他唑預防癥狀性顱內動脈狹窄進展的研究（Trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial Stenosis，TOSS）中［34］，阿司匹林單藥治療6個月，隨訪期間利用MRA發現28.8%進展，逆轉15.4%。聯合西洛他唑診療有6.7%進展，24.4%逆轉。sICAS也是一種多部位疾病，相當一部分患者同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄［35］。組織病理學研究也進一步肯定了sICAS影響多條顱內動脈，其中無癥狀性狹窄的進展比癥狀性狹窄者少。

sICAS有很高的臨床復發風險，風險高低因其狹窄部位不同而異。ICA顱內段狹窄患者，狹窄血管區域缺血性卒中的年復發率約為8%，任何血管區缺血性卒中的年發生率為4%～12%［36］。癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區域缺血性卒中的年復發率為7.8%，任何血管區缺血腦卒中的年發生率為9.5%［37］。 WASID 研究發現，BA 區的 sICAS患者的臨床復發率也很高，其中癥狀性BA、顱內椎動脈（vertebral artery，VA）和PCA癥狀性狹窄的卒中復發率分別為10.7%、7.8%和6%；任何血管區缺血性卒中的年發生率分別為15%、13.7%和6%［38］。

4 病理與病理生理

4.1 病理特點 sICAS的常見部位是ICA起始部和竇內段、MCA第一段、VA起始部和遠端以及BA中段。歐洲人常在ICA的起始段發生嚴重動脈粥樣硬化，而非洲或亞洲人動脈粥樣硬化多見于顱內動脈，尤其是 MCA［1，12，20，39-40］。 在中國人群進行的尸解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的顱內動脈以及其主要分支［41］。MCA粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側裂的分支處；其次是第一段的遠端或者MCA主要分支的近端［42］。大多數狹窄長度上少于7 mm［43］。在香港中國人群的尸解研究發現：粥樣硬化斑塊導致的管腔狹窄、斑塊中脂質成分所占比例和斑塊內新生血管形成對導致臨床缺血事件起重要作用［44］。

4.2 導致腦卒中的機制

4.2.1 MCA區域 心臟或者動脈粥樣硬化性ICA源性的MCA栓塞性閉塞是該區域缺血性卒中的主要原因，但MCA動脈粥樣硬化也是腦卒中的一個重要原因。MCA動脈粥樣硬化產生腦卒中的類型取決于血流變化、側支循環的代償程度以及腦梗死的發病機制。Wong等［45］應用TCD監測微栓子信號（micro?embolic signal，MES）聯合彌散加權磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI），探討中重度MCA狹窄發生急性腦梗死的病理生理機制，發現最常見的是單個穿通動脈閉塞，導致小的皮層下梗死；動脈至動脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導致分水嶺區的多發小灶梗死。MCA狹窄的嚴重程度是預示腦卒中的獨立危險因素，提示低灌注對于腦梗死發生的重要性［46］。

持續超過12個月的慢性無癥狀MCA狹窄患者，無論是否使用藥物治療，很少被檢測到MES［47-48］。因而這種MCA狹窄可能并不是栓子來源。隨訪研究也證實這些患者腦卒中風險很低［49］。

突發血栓形成性MCA閉塞可在MCA區域產生相對較大的梗死灶。但與心源性栓塞性梗死相比，MCA粥樣硬化很少引起累及整個MCA區域的惡性MCA梗死，可能與側支循環建立較好有關。

4.2.2 ACA區域 ACA區腦梗死較少，占所有腦卒中3%以下［50-51］。同MCA區域腦梗死一樣，來自心臟和近端ICA動脈粥樣硬化病變的栓子，被認為是該區域梗死的重要原因。然而在亞洲人群中，ACA動脈粥樣硬化似乎是該區域梗死的更重要原因［51］。側支循環和血流動力學因素也共同決定梗死灶的大小和部位。但與MCA區域腦梗死不同，來源于心臟或ICA病變的栓子并不一定導致大范圍的ACA區域梗死，可能與雙側ACA之間有充分側支循環有關。

4.2.3 VA區域 VA粥樣硬化的最常見部位是顱外第一段，其次為第二段和第三段或者毗鄰小腦后下動脈起始的顱內段遠端［52-53］。VA顱內段動脈粥樣硬化可導致供應延髓的分支閉塞，是延髓梗死最重要的原因［54-55］。顱內外VA嚴重粥樣硬化時，血管壁的血栓可導致動脈至動脈栓塞，從而引起遠端分支閉塞，如大腦后動脈、小腦上動脈、小腦后下動脈、基底動脈或這其中的幾條動脈［56-57］。

4.2.4 BA區域 BA中部是發生嚴重動脈粥樣硬化的常見部位。嚴重BA狹窄有局部血栓形成的危險。急性BA血栓形成性閉塞可引起多條穿支動脈閉塞，導致雙側腦橋梗死，臨床上可表現為昏迷、四肢癱及眼球運動障礙。然而，慢性閉塞如果側支循環充分，可不產生明顯的神經系統損害。

4.2.5 PCA區域 有關PCA粥樣硬化發生率和機制的研究很少。PCA區域梗死主要由來自心臟或近端椎基底動脈動脈粥樣硬化的栓塞引起，PCA粥樣硬化被認為很少發生［50，58-59］。 PCA 栓塞性閉塞最常累及枕葉，而PCA粥樣硬化血栓形成更常導致皮層下（如丘腦腹外側）梗死。PCA粥樣硬化導致分支閉塞是中腦和丘腦梗死的一個重要機制［60］。盡管不常見，但PCA狹窄患者也像MCA狹窄一樣，可出現反復 TIA［61］。

5 sICAS的評估和診斷

sICAS的評估內容包括血管病變的形態學、側支循環和血流動力學。評估方法包括無創性檢測［TCD／經顱彩色多普勒（trans?cranial color doppler，TCCD）、MRI／MRA、CT／CTA／CT 灌注成像（CT per?fusion，CTP）］和有創性檢測（DSA）。

5.1 TCD與TCCD TCD是一種廉價、可床旁使用、易重復操作的檢測手段。適用于顱內高度狹窄／閉塞性血管病變的篩查和診斷。動脈粥樣硬化累及顱內血管的常見部位以及主要側支循環開放等均可以由TCD來探測和評估［62］。根據美國心臟學會的推薦，TCD探測后循環血管狹窄 （敏感度50%～80%，特異度80%～96%）的準確性低于前循環（敏感度 70% ～ 90%，特異度 90% ～ 95%）［63］。國內黃一寧等［64］報告，TCD診斷顱內動脈狹窄的敏感性是86%，特異性達98%。SONIA研究（The stroke outcomes and neuroimaging of intracranial atherosclerosis trial）是第一個多中心、前瞻性、以DSA為金標準與TCD比較的觀察研究［65］，TCD診斷顱內動脈狹窄的陽性預測值為36%，陰性預測值為86%。另一項根據SONIA標準的研究，TCD對于MCA狹窄＞50%的診斷陽性預測值73%，陰性預測值94%；對于BA／VA狹窄＞50%的診斷陽性預測值88%，陰性預測值為93%［66］。TCD對顱內動脈狹窄診斷的敏感性和特異性與所采用的血流速度參數有關，同時也受操作者技術水平的影響。由國際專家組制定的TCD操作規范目前已經發表，按照這一規范進行操作，有助于提高TCD的整體診斷水平［62］。

TCD的MES監測技術已逐漸成為檢測動脈粥樣硬化動脈易損性和卒中事件的重要手段［67-68］。TCD的另一優點是便于隨訪評估sICAS治療效果，Kwon等［34］通過 TCD 動態觀察發現，西洛他唑可能有預防顱內動脈粥樣硬化進展的作用。在適當外源性刺激下 （如乙酰唑胺、二氧化碳吸入），TCD可用于評價顱內狹窄動脈的血管反應性［69］。

與傳統的TCD相比，TCCD可以觀察腦的骨性、實質結構和血管的走行，便于調整探頭角度以準確測量血流速度［70］。其可直視性使得部分病變血管的診斷可以不通過壓頸試驗來輔助診斷，從而減少操作的風險［70］。但是，和TCD一樣，TCCD的主要局限在于患者顳窗質量的限制和其對操作者技術的依賴性。造影劑可以幫助提高TCCD診斷質量，但在國內仍未普及使用［70］。

5.2 CT／CTA／CTP 顱腦CT平掃可以觀察到顱內動脈高密度征，對于缺血性腦血管病的診斷和預后判斷具有一定價值［71-73］。CTA近年來也逐漸應用到sICAS的評估中。在以DSA為金標準對照時，CTA對顱內動脈狹窄／閉塞的診斷敏感度和特異度可以分別達到97.1%和99.5%［74］。另一大優點是CTA可以將心臟、頸部和顱內血管同時進行評估。在觀察顱內動脈壁組織改變和鈣化方面［75］，也是其它血管成像技術所不能比擬的。16排以上CT可以在CTA上很好評價顱內側支循環，幫助判斷卒中預后［76-77］。但CTA圖像處理可能使部分血管信息丟失或者誤判，造成診斷不準確。CTA原始圖像上的血管影減少和相應區域低密度，對判斷腦梗死面積敏感性更高，也有助于預后判斷［78］。

CTP經靜脈一次性注射造影劑后，選取特定腦組織進行連續動態掃描，經后處理得到腦灌注的信息。對于較大面積的腦缺血灶，CTP可能反應半暗帶情況，與MRI的灌注成像密切相關［79］。CTP的定量評價需要雙側比較，計算相對血流量改變，但無法獲得實際血流量。因此，多數CTP的研究都局限于單側顱外大動脈閉塞性病變，對sICAS，尤其是多發性顱內動脈狹窄的診斷價值仍然不明確。

部分患者對造影劑過敏影響了CTA／CTP的使用，造影劑對腎功能的影響也應引起重視。對于需要頻繁隨訪的患者，CTA的放射線暴露劑量值得臨床醫生關注［80］。

5.3 MRI／MRA MRI T2*相的 “開花征” 偽差（BloomingArtifact）對血管內血栓形成有提示作用［81］。MRA能很好地顯示腦動脈病變，常用的評估方法是時間飛躍 MRA（time of flight?MRA，TOF?MRA）和增強 MRA（contrast enhanced?MRA，CE?MRA）。在SONIA研究中，TOF?MRA對于狹窄程度為50%～99%顱內動動脈的檢測陽性預測值為66%，陰性預測值為87%［65］。MRA有可能過度估計顱內動脈的狹窄度，骨性偽差、血管轉折或卷曲以及血流速度緩慢或者太快，都可能造成MRA假陽性；CE?MRA是通過靜脈內注射對比劑，使血流信號增強而獲取血管的影像，主要用于頸動脈的檢查，近年來也應用于顱內血管成像。與TOF?MRA相比，CE?MRA縮短了成像時間，可同時顱、內外血管成像，更清晰地觀察狹窄遠端的血管，并可輕度提高嚴重動脈狹窄的診斷敏感性和特異性［82-85］。MRA也可以用于隨訪和動態觀察sICAS對于藥物療效的評估［86］。

與CTP相比，磁共振灌注成像（perfusion wei?ghted imgaging，PWI）沒有放射線損傷，與 DWI聯合應用可以更好地評價腦缺血半暗帶［87］。缺點主要是目前多數醫院不能提供急診服務。動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）PWI不利用對比劑，而利用特殊序列標記自體動脈血液作為示蹤劑測量腦血流量，可實現單根血管供血區的灌注評價，并且可以評估顱內動脈的側支循環［88］。

高分辨 MRI（high?resolution MRI，HR?MRI）可以顯示顱內動脈管壁結構。由于顱內動脈管腔細小，需要較高的場強才能獲得好的顯像效果，目前多采用3.0T MRI來完成。在橫斷面以及病例對照研究中，HR?MRI所判定的顱內動脈粥樣斑塊的分布、斑塊內出血、顱內血管重塑率等與臨床癥狀相關［89-91］，但其應用價值仍有待前瞻性研究來證實。7.0T或更高場強MRI可提供更高的時間和空間分辨率，觀察到穿支動脈等顱內動脈分支，對sICAS有更廣泛的應用前景［92］。

5.4 DSA DSA是顱內動脈粥樣硬化狹窄／閉塞診斷的金標準［93］。現有DSA可以進行三維旋轉重建，提高了診斷sICAS的敏感性，并且藉此對顱內管壁斑塊形態進行成像［94］。但是，DSA屬于有創性檢查手段。在WASID研究中，DSA在sICAS的評估時，神經系統并發癥率為2%，非神經系統并發癥率為6.1%［95］。因此，只有介入干預指征的患者才考慮用DSA進行評估。由于新近的支架和積極藥物治療顱內動脈狹窄預防卒中（Stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）研究提示重度sICAS的血管內介入治療劣于積極藥物治療，這有可能使DSA的應用指征進一步下降［96］。

推薦意見：

①中國缺血性卒中和TIA患者，必須高度重視sICAS的評估和診斷。

②MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對顱內動脈狹窄及其側枝循環做出評估的檢查方法，CE-MRA較TOF-MRA準確性更高。

③TCD是具有良好費用－效益比的sICAS篩查工具，準確性與操作者技術水平相關。

④有創的DSA不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內治療時可以選用。

6 藥物治療和生活方式改變

6.1 血壓管理

6.1.1 血壓目標值 降壓治療可以降低卒中風險已經得到眾多研究證實，但針對已經發生過缺血性卒中或TIA的sICAS患者，其血壓控制的目標值則存在爭議。關鍵在于對sICAS人群尚缺乏前瞻性研究證據，而現有的回顧性后分析結果又相互矛盾。

2003年 Rothwell等［97］對來自于 3項研究、8328名頸動脈狹窄患者血壓與卒中再發風險進行后分析，發現雙側頸動脈狹窄＞70%患者，其收縮壓＜140 mmHg時卒中相對風險增高52%，而收縮壓＞160 mmHg者卒中相對風險降低50%；但其他患者包括單側嚴重狹窄或雙側狹窄＜70%者，其收縮壓＜140 mmHg時卒中再發風險則明顯降低。美國和歐洲缺血卒中指南據此明確指出，“雙側頸動脈嚴重狹窄及低血流動力學梗死的患者不應過強降壓，其血壓目標值不清楚，應該個體化”［98-99］。歐洲高血壓指南2009年更新版中也指出，“J型現象一般不太容易發生，但是在嚴重動脈粥樣硬化疾病的患者可能存在”，并將卒中二級預防血壓目標值從2007年的＜130／80 mmHg調整為“謹慎推薦達標值在 130 ～ 139／80 ～ 85 mmHg”［101，110］。

而sICAS與血壓關系的臨床研究罕見。WASID研究的血壓水平與卒中復發的后分析結果，成為該領域中唯一有一定說服力的證據［102-103］。結果表明，血壓控制不良是卒中再發和其他主要血管事件的強預測因子，收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg患者，所有卒中再發及狹窄血管區的卒中再發率明顯低于其他血壓控制不良患者，適當保持稍高血壓（收縮壓140～159 mmHg）并不能使卒中復發風險降低。這一現象即使在重度狹窄患者中也依然存在。美國2011年缺血性卒中二級預防指南據此給出了“對顱內大動脈狹窄50%～99%導致的卒中或TIA患者，長期維持BP＜140／90 mmHg可能是合理的”新推薦 （Ⅱb；B）［99］。新近發表的比較 sICAS 積極藥物治療和支架成形術對比的SAMPPRIS研究，根據WASID后分析所得到的提示，采取了積極干預危險因素，包括積極控制血壓，其積極藥物治療組30 d卒中再發或死亡發生率及1年主要終點事件發生率均較WASID結果低［104］，為針對sICAS患者積極降壓提供了新的佐證。

然而，必須指出的是，美國2011年指南給出的sICAS患者血壓目標值的推薦和證據級別較低（Ⅱb；B）。WASID研究本身不是前瞻性血壓干預研究，而是血壓的觀察性研究，其樣本量也較小（527例）。而且與前述雙側頸動脈嚴重狹窄患者血壓水平與卒中復發研究出現了矛盾的結果。因此，對于sICAS的血壓目標值仍需要更多的研究證據，達到＜140／90 mmHg目標值仍需謹慎，至少其前提是積極降壓同時保證其安全性［105］。

6.1.2 啟動降壓的時機 因為缺乏相應的研究，sICAS合并高血壓患者發生缺血性卒中或TIA后，啟動降壓的時機尚不清楚，即使是一般缺血性卒中合并高血壓患者的降壓時機也依然存在爭議。2011年發表的斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中研究（the scandinavian candesartan acute stroke trial，SCAST）研究（85%為缺血性卒中，TIA不到1%）未能發現卒中發病后30 h內使用坎地沙坦降壓（平均基線血壓較高171／90 mmHg）帶來獲益，反而帶來早期惡化風險的增高（RR=1.47，95%CI 1.01 ～ 2.13）和更差的功能預后（RR=1.17，95%CI 1.00 ～ 1.38）［106］。SCAST 研究與之前小規模降壓臨床研究的薈萃分析，同樣顯示急性期降壓不帶來臨床獲益［106］。而sICAS可能通過低血流動力學機制導致缺血事件，此時早期積極降壓可能帶來災難性的后果，啟動降壓的時機應較無狹窄者更晚。理想的降壓策略可能在幾天或幾周時間內逐步平穩而安全地降壓，最好在腦灌注監測條件下進行。

6.1.3 降壓藥物選擇 多數隨機對照研究證明，降壓藥物預防卒中的主要效益來自降血壓本身。五種常用降壓藥，包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素轉化酶受體阻斷劑（angioten?sin receptor blocker，ARB），均可用于卒中預防［98-101，107-111］，其中利尿劑，以及利尿劑聯合ACEI在卒中二級預防中的作用得到確證。2009年一項包括95800例高血壓患者Meta分析發現，與其他降壓藥物相比，CCB類降壓藥稍優于其他降壓藥（RR=0.91，95%CI 0.84～ 0.98），而 β 受體阻滯劑則稍差（RR＝1.18，95%CI 1.03 ～ 1.36）［112］。

目前尚缺乏專門針對sICAS特定降壓藥物的干預研究。其藥物選擇目前整體依從上述卒中的降壓藥物選擇原則，但不同降壓藥對動脈粥樣硬化的影響可用于選擇降壓藥時參考。事實上，多個研究發現CCB、ACEI、ARB不僅有延緩甚至逆轉頸動脈內中膜厚度（IMT）的作用，而且其作用較利尿劑或β受體阻滯劑強［113-115］。2006年一項薈萃分析結果表明，CCB在延緩IMT方面的作用要優于ACEI［115］。上述研究提示對于sICAS患者優先選擇CCB、ARB作為降壓藥有一定的合理性。

推薦意見：

①sICAS合并高血壓的患者應盡可能積極控制血壓。

②急性缺血事件后啟動降壓的時機、降壓目標值應該采取個體化原則。降壓靶目標以達到一定降壓比例比選擇一定的絕對數值更為安全。推薦一天內降壓水平不要超過原有血壓的20%。糖尿病合并高血壓患者一般應控制血壓在130／80 mmHg或以下。

③五大類降壓藥物均可選用，可在充分考慮病人全身靶器官損害、病人耐受性等情況，可優先考慮基于長效CCB和ARB的降壓策略。

6.2 抗栓治療 sICAS患者癥狀發生時間越短，復發風險越高，因此應該盡早啟動抗栓治療［46，116］。由于阿司匹林對于總體的缺血性卒中二級預防治療明確獲益，關于sICAS的所有的抗凝或抗血小板治療的療效評價，都是以阿司匹林為對照的基礎上進行的。

6.2.1 抗凝治療 WASID是一項隨機、雙盲、多中心臨床試驗［8］。該研究入選年齡≥40歲，癥狀性顱內動脈（ICA、MCA、VA或 BA）經 DSA證實為50%～99%的狹窄，入組前90 d內出現相應供血區的TIA或非致殘性腦卒中（mRS≤3分）。隨機接受阿司匹林 1300 mg／d或華法林（INR 2.0～3.0）治療。該臨床試驗由于華法林治療組安全問題被提前終止，平均隨訪僅1.8年。研究結果顯示缺血性卒中、腦出血或非腦卒中的血管性死亡在兩組之間無顯著性差異，任意血管供血區缺血性卒中、狹窄顱內動脈供血區缺血性卒中、由缺血性卒中、非卒中的血管性死亡和非致死性心肌梗死組成的聯合終點發生率，在兩組中也無顯著差異。但華法林組死亡率（5.2／100病人年）顯著高于阿司匹林組（2.4／100病人年，RR=0.46，95%CI 0.23 ～ 0.90），發生的嚴重心臟事件（心肌梗死或猝死）和嚴重出血也顯著增多。結果顯示華法林在sICAS患者預防腦卒中或血管性死亡事件方面不優于阿司匹林，反而有更高的嚴重出血風險，提示在sICAS窄患者應優先應用阿司匹林而非華法林。

此前有回顧性研究提示VA、BA嚴重狹窄者最可能從抗凝獲益，但是WASID亞組分析顯示，無論是顱內動脈嚴重狹窄還是VA狹窄，華法林的療效并不優于阿司匹林［117］。但值得注意的是WASID研究中在缺血事件發生后至隨機入組平均時間為17 d。早期入組患者（≤17 d），阿司匹林組較華法令組發生主要終點事件風險增高（RR=1.55，95%CI 0.98～2.44），而較晚入組的患者（≥17 d）阿司匹林組發生主要終點事件風險降低（RR=0.58，95%CI 0.32～1.03）［117］。提示在早期應用抗凝治療可能獲益。

速碧林治療卒中研究-缺血性卒中的治療（the Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic stroke，FISS?tris）是唯一比較大動脈閉塞性腦血管疾病、卒中急性期抗凝和抗血小板療效的多中心隨機對照研究［118］，缺血性卒中起病 48 h以內，患者隨機接受那屈肝素鈣 （3800 IU／0.4 mL皮下注射2 次／d）或阿司匹林（160 mg1次／d 共 10 d）。10 天后所有患者接受阿司匹林80～300 mg 1次／d共6個月。6個月時主要終點事件那屈肝素鈣治療組73%和阿司匹林治療組69%患者BI≥85分（OR=0.96；95%CI5～13），兩組無顯著性差異。 次要終點那屈肝素鈣治療組在改良Rankin評分（mRS）0～1分患者比例優于阿司匹林組（那屈肝素鈣組54%，阿司匹林組 44%，OR=1.55，95%CI1.02～2.35）。兩組之間不良事件無顯著差異，兩組6個月時死亡率和梗死區出血轉化率（有癥狀或無癥狀）也無顯著差異。該研究的亞組分析提示那屈肝素鈣改善了以下患者的預后，較老齡患者、發病時未持續服用抗血小板藥物者、癥狀性后循環動脈狹窄患者［119］。但抗凝治療sICAS的有效性和安全性仍有待進一步研究。

6.2.2 抗血小板治療

6.2.2.1 單一抗血小板藥物 對于整體的缺血性卒中／TIA的二級預防，目前各國指南均推薦使用單一抗血小板治療，還沒有針對sICAS患者進行單一抗血小板藥物與安慰劑之間、單一抗血小板藥物與其他藥物之間的比較研究。鑒于雙盲隨機對照缺血性事件高危患者的氯吡格雷和阿司匹林研究（Clopi?dogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic Events，CAPRIE）提示對于高復發風險患者氯吡格雷優于阿司匹林［120］，該結論可能也適合sICAS患者。

6.2.2.2 聯合抗血小板治療 氯吡格雷聯合阿司匹林與單用阿司匹林對于有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者減少梗死的療效比較研究（Clopidogrel plus aspirin for in?farct reduction in acute stroke／TIA patients with large arterystenosis and microembolic signals，CLAIR）［67］對癥狀性顱內外大動脈狹窄TCD監測發現有MES的患者，缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA發病7 d內，隨機分為氯吡格雷（300 mg負荷量，繼以75 mg 1 次 ／d）加阿司匹林（75 ～ 160 mg，1 次 ／d）聯合治療或者阿司匹林（75 ～ 160 mg，1 次 ／d）單藥治療兩組，療程7 d。該研究發現第2 d和第7 d時，聯合治療組較單用阿司匹林組MES陽性率和微栓子數目顯著下降。但是，DWI上急性梗死灶的數目在兩組之間無顯著性差異，NIHSS、MMSE、mRS在兩組之間也無差異。聯合治療較單用阿司匹林治療有減少卒中復發的趨勢（單用阿司匹林組腦卒中2例、TIA1例，聯合治療組TIA 2例），但是無統計學差異。對CLAIR研究中70例單純顱內動脈狹窄患者進行亞組分析，聯合治療組較單用阿司匹林組顯著降低了第7 d MES陽性率（分別為19.4%和 44.4%，RR=56.5%，95%CI 2.5～ 80.6）、第 2 d（P=0.042）和第 7 d （P=0.018）的微栓子數目［121］。因此在以顱內動脈粥樣硬化性狹窄為主的缺血性卒中或TIA的亞洲患者中，氯吡格雷聯合阿司匹林較單用阿司匹林可以有效減少MES。這與以往的氯吡格雷聯合阿司匹林減少癥狀性頸動脈狹窄栓子的研究（Clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid Stenosis，CARESS）結論相似［122］。如果將2個研究綜合分析，則卒中復發在兩組之間有顯著性差異（P=0.03）。提示在大動脈狹窄出現癥狀的早期，如能聯合應用抗血小板藥物盡快中止微栓子的繼續出現，可使早期再發卒中的風險降低［67］。

CLAIR研究中無嚴重的出血并發癥和死亡，聯合治療組有2例皮膚粘膜輕微出血。總體來說，聯合使用阿司匹林和氯吡格雷的出血風險有所增加，近期TIA或缺血性卒中高危患者氯吡格雷治療動脈粥樣硬化血栓形成研究（Management of athero?thrombosis with clopidogrel in high?risk patients with recent transient ischaemic attacks or ischaemic stroke，MATCH）和氯吡格雷用于動脈粥樣硬化血栓形成高危患者的缺血穩定、處理和規避研究（The clopido?grel for high atherothrombotic risk and ischemic stabi?lization，managementandavoidance，CHARISMA）提示主要出血的風險在聯用90 d后增加［123-124］。MATCH研究發現出血并發癥增多部分原因是由于入選了許多腦小血管病患者，而大動脈動脈粥樣硬化患者預期發生出血并發癥較少［123］。此外sICAS卒中復發危險遠高于出血風險，腦卒中早期更為突出。因此，在sICAS腦卒中早期可以考慮聯用阿司匹林和氯吡格雷治療，聯合治療持續時間不清楚，CLAIR研究中為1周。在SAMMPRIS研究中，積極藥物治療包括氯吡格雷 75 mg／d聯合阿司匹林 325 mg／d，持續90天，然后改為單用阿司匹林325 mg／d，可以使主要終點（卒中或死亡）在30 d時發生率為5.8%，1年時的發生率為12.2%，低于以往的WASID研究中的發生率（在30 d和1年時卒中或亡的發生率分別為10.7%，25%）。由于控制危險因素可能需要較長的時間才能獲益，30 d時就可以觀察到的獲益可能主要來自聯合抗血小板治療。在SAMMPRIS研究中任何主要出血（定義為任何顱內出血或需要住院、輸血或手術的系統性出血）的發生率在30 d為0.9%，1 年為 1.8%［96］。

TOSS是一項雙盲、安慰劑對照研究，評估西洛他唑加阿司匹林聯合治療sICAS的效果［34］。結果顯示6個月后MRA評價的顱內動脈狹窄的進展程度，兩組間有統計學顯著性差異（P=0.008），聯合治療組3例（6.7%）進展、11例（24.4%）逆轉；阿司匹林單藥治療組15例（28.8%）進展、8例（15.4%）逆轉。同時TCD評估的狹窄進展程度顯示出同樣的結果。隨訪期間沒有卒中發生，每組各發生2例急性冠脈綜合征，沒有出現包括出血并發癥在內的嚴重副作用。研究表明，合用阿司匹林和西洛他唑對減少sICAS進展優于單用阿司匹林，而且不增加出血并發癥。因此，可以認為西洛他唑加阿司匹林主要是通過減少相對遠期的（如數月）動脈粥樣硬化狹窄進展。由于進展性顱內動脈狹窄已被證明是臨床事件發展的一個最重要的標志，在這些患者合用阿司匹林和西洛他唑似乎是合理的。而氯吡格雷加阿司匹林主要是通過減少血栓栓塞的風險而減少早期缺血性事件復發。進一步的西洛他唑治療癥狀性顱內動脈狹窄Ⅱ（TOSS?2）比較了不同的雙聯抗血小板治療方案對預防sICAS進展的療效和安全性。457例sICAS患者，缺血性卒中發病2周之內入組，隨機分組接受西洛他唑（200 mg／d）加阿司匹林或氯吡格雷（75 mg／d）加阿司匹林，阿司匹林劑量為75～150 mg／d，治療7個月。主要終點是MRA評價的癥狀性狹窄的進展比率，兩組分別為20／202 和 32／207（OR=0.61；P=0.092）。 次要終點是sICAS的逆轉、無癥狀性顱內動脈狹窄的進展或逆轉、MRI上新發缺血性病變、sICAS供血區的新發缺血性病變、任何卒中復發、復合心血管事件（非致命性卒中、非致命性心梗和血管性死亡）、嚴重的出血并發癥（危及生命的出血或大出血），在兩組之間均沒有顯著性差異［86］。

6.2.2.3 有關“抗栓治療失敗”的問題 對于“抗栓治療失敗”卒中復發的患者，推測其未來復發缺血性卒中風險較此前未使用抗栓治療者更高危，尚不清楚是否換用更為“積極”的抗栓治療會獲益更多，如其它抗血小板藥物、聯合抗血小板治療、抗凝、聯合抗血小板加抗凝治療。但是，WASID研究的事后分析提示，對于阿司匹林“臨床治療失敗”的患者，以后發生聯合終點（卒中或血管性死亡）和狹窄動脈供血區卒中復發的風險并沒有顯著升高，不支持對這部分患者采用更為積極的治療包括支架治療［125］。華法林也并非是阿司匹林“臨床治療失敗”患者的有效“補救措施”，而且其出血風險可能抵消了其潛在的獲益。對于使用抗血小板、抗凝治療仍復發缺血性卒中或TIA的患者，有少數小樣本、回顧性、非連續性、觀察性研究聯用阿司匹林加華法林治療，但是目前不推薦在臨床常規使用，對于治療困難的病例在充分評估出血風險并嚴密監測的基礎上慎重使用。

推薦意見：

①對于sICAS患者，應該在發病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用。可供選擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。

②sICAS發病早期，病情穩定者在發病1周內，推薦聯用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導致的早期卒中復發風險。推薦劑量為氯吡格雷（75 mg／d）加阿司匹林（75 ～ 160 mg／d）。 聯用時間不宜超過發病后3個月。1周后重新評估風險，決定是否繼續聯合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。

聯用西洛他唑（200 mg／d）和阿司匹林（75 ～150 mg／d）較單用阿司匹林可逆轉或延緩MRA上sICAS進展，與聯用氯吡格雷和阿司匹林療效相當，但長期療效有待進一步研究。

③對于sICAS患者的二級預防不推薦常規使用抗凝治療。少數情況下，在充分評估獲益和出血風險的前提下慎重使用抗凝治療。

④對于存在阿司匹林 “臨床治療失敗”的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補救措施，換用其它抗血小板藥物或聯合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進行支架治療者的患者，聯合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應在充分評估出血風險并嚴密監測的前提下慎重使用。

⑤對于sICAS合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。

⑥對于sICAS合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究。可以選擇華法令抗凝治療（INR 2-3）、氯吡格雷聯合阿司匹林或單用阿司匹林治療。

6.3 調脂治療 SPARCL（stroke prevention by ag?gressive reduction in cholesterol Levels）研究提示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中或TIA的復發風險［126］，進一步分析表明，強化降脂（LDL?C 較基線下降≤50%）獲益更多［127］。針對頸動脈狹窄的亞組分析提示他汀治療降低心、腦血管事件獲益更為顯著［128］。不管基線的缺血性卒中亞型如何（包括大血管病在內）均一致性獲益［129］。但尚沒有針對sICAS進行亞組分析。

WASID研究中，絕大部分入選時有血脂異常的患者接受了他汀治療，平均LDL?C＜70 mg／dL的患者與≥70 mg／dL的患者相比，主要血管性事件的發生率有下降趨勢，但是由于LDL?C達標率低（＜70 mg／dL者僅占10%），結果未達到統計學顯著性差異［102］。在SAMMPRIS研究中，積極藥物治療組卒中或死亡在30 d時發生率為5.8%，1年時的發生率為12.2%，低于以往的藥物治療研究中的卒中或死亡的發生率［104］。WASID研究中發現代謝綜合征與患者的主要血管事件的復發風險升高有關，但是未發現其中的單一組分甘油三酯或HDL?C與主要血管事件復發風險相關。家族性高膽固醇血癥的患者早發動脈粥樣硬化的風險增高，應該加強其篩查和處理，但是還沒有針對sICAS中家族性高膽固醇血癥的研究。

一項來自臺灣的小樣本觀察性研究，入選40例癥狀性MCA第一段或BA狹窄、缺血性卒中或TIA發病3個月內（卒中符合TOAST中大動脈粥樣硬化性）的患者，合并高脂血癥者（總膽固醇 ＞5.2 mmol／L，LDL?C ＞ 3.6），給予阿托伐他汀 40 mg／d 至少服用6個月，結果顯示LDL?C下降47.5%，同時每6個月隨訪MRA（初次MRA在發病后1 w內進行），觀察 sICAS（43 支 MCA，13 支 BA）的變化，逆轉者占58%，穩定占38%，進展僅4%，在MCA中，逆轉59%（24／41例），進展1例。結果較以前的其它觀察性研究顯示了更好的臨床轉歸（既往研究進展率 9%～ 33%，逆轉率 8% ～ 29%）［130］。

此外，很多影像學隨機對照研究表明，他汀類藥物可以逆轉冠脈和頸動脈粥樣硬化。基于同為動脈粥樣硬化在不同血管床的表現，其結果外推到sICAS患者應該也是合理的。其它種類的降血脂藥物對于sICAS人群缺乏研究。

推薦意見：

①對sICAS患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標 LDL-C 降至 1.81 mmol／L（70 mg／dL）以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并長期維持。

②針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預。

③對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南［131］。

6.4 血糖控制 研究表明糖尿病患者血糖控制在HbA1C低于7%或者在7%左右時，可以預防各種微血管并發癥和糖尿病周圍神經病，如果一旦診斷糖尿病，即早期開始控制在上述水平，大血管并發癥也可獲益。但是還沒有研究觀察控制血糖對sICAS預防卒中復發或對狹窄動脈本身的療效。目前只能參考對于整體缺血性卒中和糖尿病的指南中的血糖處理建議［99，111］。

推薦意見：

①sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標為HbA1C＜7%是合理的。

②對于某些患者可以在不產生嚴重低血糖或其它不良反應的前提下，更為嚴格地控制血糖。

③對于以下患者血糖控制目標宜適當放寬，如有嚴重低血糖病史、有限的預期存活時間、有嚴重的并發癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應的監測和治療措施，血糖控制仍然難以達標者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應注意避免。

6.5 戒煙、體育運動和其他生活方式改善 迄今為止，尚未見針對sICAS患者戒煙后獲益的研究報道。但吸煙是卒中明確的危險因素。一項包括22個研究的薈萃分析表明，吸煙使缺血性卒中的風險加倍［132］。同時國內外研究發現吸煙是缺血性卒中患者頸動脈及顱內動脈嚴重狹窄的高危因素［133-134］，主動和被動吸煙與頸動脈粥樣硬化進展相關［134］。日本三項大型隊列研究的匯總資料顯示，吸煙與血管性死亡密切相關，其死亡風險在戒煙5年后明顯下降，10年后與非吸煙者風險基本一致［136］。研究表明戒煙是降低卒中風險最有效、最經濟的方法。戒煙一年后，卒中風險減半，其卒中風險在5年內接近非吸煙者，每43例永久戒煙者每年可以避免一次卒中［98，137-138］。 因此，應鼓勵所有 sICAS 患者積極戒煙。戒煙困難者，可采取藥物協助戒煙，尼古丁替代療法是行之有效的協助戒煙方法之一［139］。

體育運動和其他生活方式改善可降低卒中或死亡風險，但缺乏針對sICAS患者的有關研究。對所有sICAS患者，應提倡體育運動和其他生活方式的改善，具體可參考2010中國卒中一級預防指南［107］。

推薦意見：

sICAS患者應戒煙，并提倡體育運動和改善其他生活方式。

7 支架成形術

1985年顱內動脈狹窄的顱內外搭橋外科治療被證明對預防卒中復發無效［140］，2005年發表的WASID試驗及其亞組分析顯示，在阿司匹林抗血小板治療或華法林抗凝治療的條件下，某些人群卒中復發率非常高，如顱內動脈狹窄≥70%的患者，1年內相關區域內發生卒中的風險為 23%［8，46］，這些結果促進了嘗試進行顱內動脈狹窄血管內成形治療。

2005年，在首個顱內專用自膨支架系統的臨床安全性試驗（Absolute Pro Vascular Self?Expanding Stent System）［141］中，入選 15 例顱內動脈硬化患者（狹窄程度 ＞50%），手術成功率100%（15／15）。 狹窄程度從術前平均72%下降到術后平均38%，手術操作并發癥6.7%（1／15）。 據此，美國FDA于2005年批準了Wingspan支架系統作為人道主義豁免設備（Humanitarian Device Exemption）［141］，用于藥物無效的sICAS治療。此后，進行了一系列關于這種顱內自膨支架的安全性研究，兩項多中心研究［142-143］加上其他單中心的病例報道［144-145］，美國關于Wingspan支架治療顱內動脈狹窄的病例數約300例左右。將以上試驗明顯較低的圍手術期并發癥率與WASID試驗中極高的卒中復發風險相比，支架術的安全性似乎得到了證實。國內早在2002年即有顱內動脈狹窄的血管成形術報道，之后很多研究也認為使用球囊擴張支架治療狹窄是安全的［146-148］。

隨后研究的焦點轉移到確定顱內動脈狹窄的支架術對卒中復發的預防療效，SAMMPRIS研究［149］中，所有患者都進行強化藥物治療，在此基礎上，是否進行顱內支架血管成形術這進行對照研究，主要終點為狹窄動脈供血區再發卒中事件。出乎研究者預料，這項在手術安全性已被確立的基礎上進行的關于支架術的有效性試驗，卻在入組451例后，因支架組并發癥過高（30 d內卒中與死亡率14.7%，對照組僅 5.8%）而被提前中止［96］。

SAMMPRIS試驗最引人注意的結果是支架組出血并發癥明顯較對照組高（嚴重出血發生率分別為9.8%和2.2%，P＜0.001），不僅與介入操作相關的顱內出血明顯增多，與卒中無關的其他部位出血也增多。SAMMPRIS試驗中兩組間抗血小板治療方案存在明顯差異：患者入組后立即給予氯吡格雷75 mg及阿司匹林325 mg，支架組患者入組3個工作日內須行手術，但術前未能服滿5 d常規劑量氯吡格雷者，需在術前6～24 h內另外頓服氯吡格雷600 mg，而藥物組則無需進行氯吡格雷負荷量治療，考慮到支架組224例患者中有79例入組時未進行氯吡格雷治療，其余145例中入組時還有數量不詳的未服用氯吡格雷患者，可以合理推測，支架組相當多患者進行了上述負荷劑量治療。這種超大負荷劑量（氯吡格雷600 mg）治療在冠脈疾病人群中應用的合理性已獲承認［150］，但在腦卒中急性期（SAMMPRIS試驗中自缺血事件到隨機化入組平均7 d）應用的安全性仍然不詳。兩組間氯吡格雷使用方案的差異與支架組出血并發癥升高的關系，有待于SAMMPRIS試驗亞組分析結果的公布。

SAMMPRIS試驗并發癥發生率遠高于之前的注冊研究。該試驗中，術者只要有3例Wingspan支架術的經驗就可獲得資質［151］，相比成熟的頸動脈支架術試驗［152］，則要求術者至少有15例以上的頸動脈支架術的經驗方可入圍，經過進一步培訓后，再完成5～20例操作，方可最終獲得參與試驗的資質。由NIH資助的Wingspan支架注冊研究［153］結果，提示手術經驗是決定支架術風險的一個重要因素。對頸動脈支架術術者經驗與并發癥率的系統分析，明確證實了學習曲線的存在。理論上講，更加復雜的顱內支架術也應符合這個規律。因此，顱內支架術的臨床療效需要進一步進行設計合理、更令人信服的臨床試驗進行驗證。

推薦意見：

①對sICAS患者顱內動脈支架術的臨床療效應進行進一步研究。

②顱內動脈支架術應在有條件的單位、由經驗豐富的術者選擇性地進行。

8 其他特殊原因的顱內動脈狹窄

顱內動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，除此之外，需與以下少見病因相鑒別，見附表1。

參與討論專家（按姓氏首字拼音排列）

曹非（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）；陳康寧（第三軍醫大學附屬西南醫院）；陳向燕（香港中文大學威爾斯醫院）；程忻（復旦大學附屬華山醫院）；楚蘭（貴陽醫學院附屬醫院）；褚曉凡（暨南大學醫學院附屬深圳市人民醫院）；董可輝（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）；董強（復旦大學附屬華山醫院）；范薇（復旦大學附屬中山醫院）；范玉華（中山大學附屬第一醫院）；付建輝（復旦大學附屬華山醫院）；何俐（四川大學華西臨床醫學院華西醫院）；賀茂林（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）；高旭光（北京大學人民醫院）；華楊（首都醫科大學宣武醫院）；黃一寧（北京大學第一醫院）；黃家星（香港中文大學威爾斯醫院）；焦力群（首都醫科大學宣武醫院）；李才明（中山大學附屬惠州市中心人民醫院）；李飛（南方醫科大學附屬南海醫院）；李恒（貴陽醫學院附屬醫院）；李紅燕（新疆自治區人民醫院）；李呂力（廣西壯族自治區人民醫院）；李威（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）；李小剛（北京大學第三醫院）；藺心敬（廣西自治區人民醫院）；劉鳴（四川大學華西臨床醫學院華西醫院）；劉偉民（貴陽市第一人民醫院）；劉新峰（南京軍區總醫院）；劉亞杰（南方醫院大學附屬珠江醫院）；呂佩源（河北省人民醫院）；彭小祥（湖北省中山醫院）；邵勇（貴陽中醫一附院）；帥杰（第三軍醫大學附屬新橋醫院）；孫葳（北京大學第一醫院）；譚澤峰（暨南大學附屬第一醫院）；汪昕（復旦大學附屬中山醫院）；王翠蘭（山東大學齊魯醫院）；王麗娟（廣東省醫學科學院附屬廣東省人民醫院）；王淑榮（海南醫學院附屬醫院）；吳菲菲（上海市浦東新區公利醫院）；吳曉牧（江西省人民醫院）；徐平（遵義醫學院附屬醫院）；徐安定（暨南大學附屬第一醫院）；徐沙貝（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；徐蔚海（北京協和醫學院附屬協和醫院）；薛蓉（天津醫科大學總醫院）；楊潮武（中山大學附屬汕頭醫院）；楊東東（成都中醫藥大學附屬醫院）；楊曉武（貴陽市第一人民醫院）；楊雪霞（貴陽醫學院附屬醫院）；楊志華（廣州醫學院第一附屬醫院）；殷建瑞（廣州醫學院第二附屬醫院）；翟明（云南省第一人民醫院）；曾進勝（中山大學附屬第一醫院）；張寶榮（浙江大學醫學院附屬第二醫院）；張蓓（華西醫科大學附屬成都市第二人民醫院）；張杰文（河南省人民醫院）；張素平（暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院）；張兆輝（武漢大學人民醫院湖北省人民醫院）；張哲成（天津醫科大學附屬天津市第三中心醫院）；張震中（新疆醫科大學附屬新疆維吾爾自治區中醫醫院）；章軍建（武漢大學中南醫院）；趙鋼（第四軍醫大學附屬西京醫院）；趙萍（貴陽市第二人民醫院）；周成業（溫州醫學院附屬第一醫院）；周東（四川大學華西臨床醫學院華西醫院）；朱遂強（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）；朱榆紅（昆明醫學院第二附屬醫院）；祖恒兵（復旦大學附屬金山醫院）。

表1 特殊原因的癥狀性顱內動脈狹窄

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