羅哌卡因復合布托啡諾用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的臨床研究

曾彩紅， 伍淑韞， 黃俊偉， 黃 漫

(廣東省江門市中心醫院麻醉科， 廣東 江門 529000)

羅哌卡因的中樞神經系統毒性和心臟毒性較低，而且具有感覺運動分離阻滯的特點，逐步成為較理想的術后硬膜外腔鎮痛藥物之一［1］。酒石酸布托啡諾(Butorphanol tartrate)為混合型阿片受體激動劑，是一種完全合成的阿片類鎮痛劑。本研究旨在觀察羅哌卡因復合布托啡諾用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的臨床效果及不良反應，與羅哌卡因復合嗎啡用于剖宮產術后硬膜外鎮痛比較，為臨床選擇做出依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在獲得患者知情同意的情況下，選擇ASAⅠ－Ⅱ級剖宮產100例，年齡20－40歲，體重60－80kg，術前無高血壓病史，無肝、腎功能異常，無惡心嘔吐史，無藥物過敏及皮膚搔癢史，無持續硬膜外麻醉禁忌證，能清楚表達自己思想。把100例病人隨機分為兩組。B組(n=50)鎮痛液為0.2%羅哌卡因+0.004%布托啡諾;M組(n=50)鎮痛液為0.2%羅哌卡因+0.004%嗎啡。

1.2 方法:病人進入手術室后常規監測血壓、心電圖和SpO2，開放上肢靜脈通道，所有病例均選擇腰硬聯合麻醉，常規L3－4間隙穿刺，腰麻使用0.5%羅哌卡因2.5mL，完成腰麻后向頭側置入硬膜外導管，阻滯平面測得在T6以下，術中麻醉效果滿意，硬膜外不再追加局麻藥物。胎兒娩出后，B組注入1mg布托啡諾作為負荷量再接上PCA泵，M組注入1mg嗎啡作為負荷量再接上 PCA泵。兩者鎮痛藥液均為100mL，流速2mL/h持續硬膜外腔注入。

1.3 觀察與效果評價:術后 4h、8h、12h、24h、36h、48h，進行雙盲鎮痛和鎮靜評級。鎮痛采用視覺模擬評分，具體評分如下:0為無痛，10為劇痛。評價:VAS＜3為鎮痛良好，3－4基本滿意，＞5鎮痛差。由患者將其疼痛程度在相應數字上畫圈，醫務人員記錄。鎮靜評分采用Ramesay評分法:1分為不安靜，煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡、聽從指令;4分為睡眠狀態能被喚醒;5分為呼喚反應遲鈍;6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2－4分為鎮靜滿意，5－6分為鎮靜過度。呼吸低于10次/min或者SpO2＜90%為呼吸抑制。舒適度評分采用BCS(Bruggimann comfort scale)評分法:0級為持續性疼痛;Ⅰ級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重;Ⅱ級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;Ⅲ級深呼吸無痛;Ⅳ級咳嗽時無痛。副作用:觀察惡心嘔吐、皮膚搔癢、呼吸抑制情況，記錄MAP、HR、RR、SpO2。

2 結果

一般情況:兩組病人年齡、身高、體重無明顯差異，術后兩組病人MAP、HR、RR、SpO2的變化均在正常范圍內，組間比較無顯著差異性(P＞0.05)。兩組病人視覺模擬評分結果見表1，B組與M組良好率無顯著差異性(P＞0.05)。鎮靜Ramesay評級:B組高于M 組(P＜0.05)，差異有顯著性見表2。舒適度BCS評分:B組、M組無顯著差異性見表3。在觀察不良反應中，B組有3例發生惡心嘔吐，皮膚搔癢無;M組有11例發生惡心嘔吐，17例發生皮膚搔癢。差異有顯著性見表4。兩組病人 MAP、HR、RR的變化無顯著性差異，SpO2均不低于95%。

表1 兩組患者各時段視覺模擬VAS評分

表2 兩組患者各時段鎮靜效果Ramesay評分

表3 兩組患者各時段舒適度BCS評分

表4 兩組患者不良反應 (n)

3 討論

局部麻醉藥與阿片類受體激動劑聯合應用于患者術后鎮痛，可作用于疼痛傳導通路的不同靶位，產生協同或者相加的作用，可延長作用時間，減少各自用藥劑量，從而獲得良好的鎮痛效果，降低藥物不良反應。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，純左旋異構體，具有較少的心血管毒性，由于其對運動神經和感覺神經具有差異阻滯的效果，使其在分娩鎮痛和術后鎮痛表現出更多的優越性。羅哌卡因脂溶性低，穿透鞘膜比較緩慢，對鞘迷走神經C類纖維阻滯快于A類纖維，因此低濃度羅哌卡因與同等濃度布比卡因相比，運動感覺分離效果較好，這對剖宮產患者僅需無痛而對運動神經阻滯越小越好的需求是很有好處的［2］。

嗎啡是μ受體激動藥的典型代表，主要作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導區阿片受體而達到鎮痛效果，其用于硬膜外鎮痛的臨床效果已被證明確切有效，但是由于μ受體的興奮導致胃、十二指腸平滑肌增高，胃腸排空減慢，以及嗎啡在腦脊液中頭端漂移，直接激活催吐化學感受器(CTS)的阿片受體等因素，治療中惡心嘔吐的發生率很高。女性患者由于激素及內分泌的影響，惡心、嘔吐發生率更高［3］。Lawhorn［4］等綜述報道剖宮產后嗎啡硬膜外鎮痛惡心嘔吐的發生率為17%－60%，搔癢發生率為20%－93%。

近來應用在鎮痛液中加入某些藥物，如止吐藥物或嘗試新的阿片類藥物來減少惡心嘔吐及皮膚搔癢的發生。布托啡諾為阿片受體激動結抗劑，主要通過激動κ受體產生鎮痛效應，［5］對μ受體有一定的拮抗作用，因而惡心嘔吐的發生率低，對σ受體的親和力低，很少產生煩躁不安等不適感。其鎮痛效價約為嗎啡的4－8倍，作用持續時間與嗎啡相似，呼吸抑制作用較嗎啡為輕［6］。mLLER 等［7］研究發現女性患者對布托啡諾的鎮痛作用叫男性敏感，而且不良反應的發生率低于嗎啡，提示布托啡諾可能更多作用于女性患者的κ受體靶位，起到良好的鎮痛作用，同時又沒有μ受體激動后產生的諸多不良反應。Palacios QT分別用1，2，4mg布托啡諾復合嗎啡5mg硬膜外注射用于剖宮產術后鎮痛，發現布托啡諾鎮痛效果確切、迅速、安全。我們的研究比較了布托啡諾與嗎啡的鎮痛、鎮靜效果與不良反應的發生率，發現布托啡諾用于剖宮產術后硬膜外鎮痛，鎮痛效果確切，鎮痛良好率80%(40/50)，與嗎啡相當90%(45/50)，無顯著性差異，但惡心嘔吐5%(3/50)、搔癢0的發生率明顯低于嗎啡(22%、34%)，有極顯著差異，鎮靜效果也強于嗎啡。但布托啡諾硬膜外鎮痛最佳劑量及最佳配伍的選擇尚需進一步研究。

［1］楊吉武，古妙寧，徐建設，等.婦科術后羅哌卡因硬膜外鎮痛的藥效學［J］.中華麻醉學雜志，2004，24:312.

［2］Lonnqvist PA.westrin P.Ropivacaine pharmacokineties after caudal inl－8 years old children［J］.Br Anaesth ，2000，8:506.

［3］MCKENZIE R，KOVACA，O’CONNOR T，et al.Comparison of ondansetron versus placebo to prevent postoperative nausea and vomiting iv women undergoing ambulatory gynecologic surgery［J］.Anesthesiology，1993，78:21－28.

［4］Lawhorn CD，McNitt JD Fihuch EE，Joyce JT，et al.Epidural morphine with butorphanol for postoperative anaolgesia after cesarean delivery［J］.Anesth Analg，1991，72:53－70.

［5］杭燕南，主編.當代麻醉與復蘇［M］.第1版，上海科技出版社，1994.115－120.

［6］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2003.527－528.

［7］mLLER PL，ERNSTA A.Sex differences in analgesia:a randomized trial of muversus kappa opioid agonists［J］.South Med，2004，97(1):35－41.