AT亞型腦梗死患者腦動脈狹窄與血清同型半胱氨酸濃度的關系

常 娜

河南大學淮河醫院神經內科，河南開封 475000

AT亞型腦梗死患者腦動脈狹窄與血清同型半胱氨酸濃度的關系

常 娜

河南大學淮河醫院神經內科，河南開封 475000

目的 研究動脈粥樣硬化性型（atherothrombosis，AT）急性腦梗死患者血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與頸動脈斑塊及腦動脈狹窄之間的關系。 方法從2009年1月～2011年5月在我院神經內科住院的腦梗死患者中選出符合改良TOAST分型中AT型的急性腦梗死患者120例，頸動脈彩色多普勒超聲檢測頸動脈顱外段血管狹窄程度和斑塊情況，應用3.0 MRI儀器檢測顱內段血管狹窄情況，同時測定血清Hcy水平，將其分為高同型半胱氨酸組（A組）和正常同型半胱氨酸組（B組）。 結果A組患者頸動脈斑塊檢出率及不穩定斑塊發生率均明顯高B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Hcy水平與頸動脈斑塊數量呈顯著正相關性（P＜0.05）。A組顱外段及顱內段血管狹窄率均高于B組，其中輕、中度血管狹窄率A組低于B組，但重度狹窄率A組顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 血Hcy水平與AT亞型急性腦梗死相關，并且隨著Hcy值增高頸動脈斑塊形成增多，腦動脈狹窄發生率增高且狹窄程度也隨之增高。

同型半胱氨酸；腦梗死；頸動脈粥樣硬化

Mc Cully在20世紀60年代末通過病理研究發現，高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥患者早期就可以出現全身動脈粥樣硬化和血栓形成之后，他又在動物模型的研究中得到高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥會引起相似的血管損害的結論。20世紀80年代有學者提出，高Hcy血癥是動脈粥樣硬化和冠心病的一個獨立危險因素。目前已有大量臨床資料證實，高Hcy血癥是腦梗死的重要獨立危險因素。眾多研究表明，高Hcy與動脈硬化程度呈正相關，可以引起腦動脈粥樣硬化斑塊形成[1]，但有關Hcy引起動脈粥樣硬化（atherothrombosis，AT）型急性腦梗死患者的頭頸部血管狹窄的研究鮮有報道。下述研究擬探討血清Hcy水平和AT亞型腦梗死患者顱內外腦動脈狹窄之間的關系，從而為此型患者提供新的預防和治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇收集2009年1月～2011年5月于我院住院的AT型急性腦梗死患者120例，其中，男73例，女47例，年齡56～90 歲，平均（68.16±6.02）歲。入組標準：①符合 1996 年第四屆全國腦血管病學術會議制訂腦梗死的診斷標準，并且在行頭顱MRI檢查后確診。②依據改良TOAST分型[2]中AT型診斷標準：具有顱內、顱外動脈發生粥樣硬化的表現，病變血管與責任病灶有關，同時還需具備有一個或多個全身性動脈粥樣硬化的表現；AT型中還包括一個特殊亞型——ASLA型：經超聲或頭部核磁共振血管成像（MRA）發現頸動脈、大腦前、中、后動脈、椎動脈、基底動脈發生狹窄程度＞50%或血管閉塞，這一亞型與經典的TOAST分型中的大動脈型一致[3]。③所有病例于發病5 d內入院。采集所有患者的年齡、性別、現病史、既往史、個人史、神經系統專科查體、彩色多普勒超聲檢查、實驗室檢查及影像學檢查資料，由一名高年資神經內科主治醫師依據改良TOAST分型標準進行病因學診斷和分型。排除標準：①甲狀腺、肝腎功能明顯減退、紅斑狼瘡、惡性腫瘤、房顫等嚴重心臟疾病。②近3個月服用VitB12、葉酸、甲氨蝶呤、避孕藥物、抗癲癇等藥物。將120例患者中發現Hcy升高者69例，設為A組；Hcy正常者51例，設為B組；ASLA型 79例。A組男41例，女 28例，平均年齡（38.62±6.38）歲；B 組男 30例，女 21例，平均年齡（68.88±6.03）歲。兩組在性別和年齡等一般資料及吸煙史、飲酒史、血壓、血糖、血脂等危險因素方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動脈顱外段的檢測 腦梗死患者入院3 d內進行頸動脈超聲檢查。應用飛利浦有限公司生產的iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率9～11 MHz，由超聲科室醫師專人操作。從頸總動脈起始處進行檢查直至頸內動脈入顱顯示不清為止，依據《實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學》來診斷動脈斑塊，診斷標準：局部隆起、增厚，向腔內突出厚度＞1.2 mm。低回聲斑塊屬于軟斑，混合回聲斑塊為混合斑塊，強回聲斑塊為硬斑，其中，軟斑和混合斑稱為不穩定性斑塊，硬斑稱為穩定性斑塊。管腔狹窄程度的測量：采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組（NASCET）制訂的標準，將頸動脈狹窄程度分為3級，①輕度狹窄：動脈內徑縮小＜30%；②中度狹窄：動脈內徑縮小30%～70%；③重度狹窄：動脈內徑縮小70%以上，包括完全閉塞。

1.2.2 顱內段血管的檢測 使用SIEMENS公司出產的Werio型3.0 T型核磁共振機器做MRA檢測顱內段血管狹窄情況。腦血管狹窄程度依照頸部血管的評判標準。

1.2.3 Hcy的檢測 患者在入院第2天空腹狀態下抽取肘靜脈血4 mL送檢，采用循環酶法檢測，血清Hcy正常值我院設定為 5～15 μmol/L。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關性檢驗分析血Hcy水平與頸部血管斑塊數量的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清Hcy水平比較

A組與B組血清Hcy水平分別為 （26.13±12.09）μmol/L和（9.47±2.42）μmol/L，A 組較 B 組明顯增高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組頸部血管斑塊檢出情況比較

A組斑塊檢出率為68.12%（47/69），發現斑塊156個，多發性斑塊患者（斑塊記數＞3個）占68.09%；B組斑塊檢出率為58.82%（30/51），發現斑塊98個，多發性斑塊患者占56.67%。A組斑塊檢出率顯著高于B組（P＜0.05）；不穩定斑塊在A組占63.46%，B組占54.08%，兩組比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組斑塊檢出數量和性質比較[n（%）]

2.3 Hcy水平與斑塊數量的相關性

Hcy水平與頸動脈斑塊數量間的相關系數為0.628（P＜0.05），其中，A 組中兩者的相關系數為 0.709（P ＜ 0.05），提示Hcy水平與斑塊數量之間的線性關系顯著成立，且相關系數較大，呈較強的正相關性。

2.4 兩組間顱外段血管狹窄程度比較

A組出現顱外段血管狹窄率高于B組，其中，輕、中度血管狹窄率A組低于B組，重度血管狹窄率A組顯著高于B組，并且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。2.5兩組間顱內段血管狹窄程度比較

表2 兩組顱外段血管狹窄程度比較[n（%）]

A組出現顱內段血管狹窄率高于B組，其中，輕、中度血管狹窄率A組低于B組，但重度狹窄率A組顯著高于B組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組顱內段血管狹窄程度比較[n（%）]

3 討論

本研究中，發現僅存在單個斑塊者較少，大多數為多發斑塊，并且廣泛分布在多條動脈中，這與國內及國外文獻報道相符合[4]。研究中發現，A組頸部斑塊不穩定斑塊及檢出率均高于B組，多發性斑塊的發生率A組也明顯高于B組；A組顱外段血管狹窄53例，占76.81%，顯著高于B組（35例，68.63%），其中，血管輕、中度狹窄率低于B組，但重度狹窄22例，占41.51%，顯著高于B組（10例，28.57%），差異有統計學意義（P＜0.05）；A組顱內段血管狹窄58例，占84.05%，顯著高于B組（39例，76.47%），其中，血管輕、中度狹窄率低于B組，但重度狹窄25例，占43.10%，顯著高于B組（13例，33.33%），差異有統計學意義（P＜0.05）。由此證明，Hcy可引起和加速動脈粥樣硬化的進程。國內有研究顯示，Hcy與傳統危險因素，如血壓、血脂、血糖、纖維蛋白原無明顯相關性[5]。提示高Hcy血癥是腦梗死的一個獨立危險因素。

Hcy水平升高引起動脈粥樣硬化的可能作用機制為①內皮毒性作用：高Hcy會導致血管內皮細胞損傷，尤其是同時存在高血壓病時更容易損害血管內皮細胞，并且破壞血管壁彈力層和膠原纖維。引起上述情況的原因是：自身氧化作用，Hcy可以產生羥自由基、過氧化氫等氧自由基，使得蛋白質被損害，酶、受體功能發生障礙，并且誘導產生應激蛋白，致使清除氧自由基的酶活性降低；使NO的產生減少，從而導致內皮依賴性血管舒張因子（EDRF）產生減少，生物活性降低，使內皮依賴性的血管舒張反應功能顯著降低[6]；內皮細胞表型發生改變，干擾纖溶酶原激活物的結合位點；致使內皮細胞基因表達發生改變，誘導細胞凋亡的發生。②促進平滑肌細胞增生：Hcy與血管平滑肌細胞的Hcy氧化-還原受體相結合，使得平滑肌細胞周圍組織的氧化-還原狀況受到影響，從而致使血管平滑肌細胞增殖。③增強血小板聚集致血栓作用：Hcy可以增加凝血因子V和X的活性，使血栓調節素的表達受到影響；抑制血管內皮與纖溶酶原激活物結合，使內皮的纖溶活性受到影響，最終導致凝血、纖溶系統、抗凝功能產生紊亂，導致血栓的形成。④引起脂肪、糖、蛋白代謝紊亂：Hcy的代謝產物同型半胱氨酸巰基內酯可以致使低密度脂蛋白聚集、自發沉淀，并且被吞噬細胞吞噬，從而形成動脈粥樣硬化早期的泡沫細胞。

綜上所述，高Hcy血癥是腦梗死的危險因素之一，動態觀察腦梗死患者Hcy的水平變化對腦梗死的預防和治療有重要的指導意義。對合并高Hcy血癥的腦梗死高危人群及有腦梗死病史的患者應定期進行血漿Hcy水平檢測。對高Hcy血癥患者，尤其是無癥狀的高危人群進行葉酸和B族維生素干預治療和預防是一項重要的工作。有學者發現，葉酸水平正常的高Hcy的患者，補充葉酸和B族維生素可以起到降低Hcy的效果，每天服用200 μg葉酸能夠使高半胱氨酸水平下降 4 μmol/L。

[1]Kidd PM.Integrated brain restoration after ischemic stroke-medical management，risk factors，nutrients，and other interventions for man-aging inflammation and enhancing brain plasticity [J].Altern Med Rev，2009，14（1）：14-35.

[2]Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism [J].Eur Neurol，2007，57（2）：96-102．

[3]王志宏，韓仲巖.機型缺血性腦血管病的TOAST亞型分類的臨床意義[J].卒中與神經疾病，2007，14（3）：190-191.

[4]崔光亮，蔡武，邵國富.應用64排螺旋CT檢測缺血性腦血管病與頸動脈斑塊和狹窄的關系[J].中風與神經疾病雜志，2010，27（8）：731-736.

[5]吳青，劉春風.血漿Hcy水平與動脈粥樣硬化性腦梗死的關系[J].蘇州大學學報：醫學版，2005，25（2）：332-334.

[6]王靖東，吳承志，呂曉俠.血清同型半朧氨酸水平與腦梗死發生及頸動脈粥樣硬化相關性的臨床研究[J].卒中與神經疾病，2007，24（5）：576-578.

Relationship between cerebral arterial stenosis and homocysteine level in patients with atherothrombosis subtype of cerebral infarction

CHANG Na
Department of Neurology,He'nan University Huaihe Hospital,He'nan Province,Kaifeng 475000,China

ObjectiveTo investigate the relationship between homocysteine(Hcy)level and carotid plaques or cerebral arterial stenosis in patients with atherothrombosis type(AT)of acute cerebral infarction.Methods120 patients with AT subtype of acute cerebral infarction according with modified TOAST types were selected from cerebral infarction patients in our hospital from January 2009 to May 2011.Extracranial carotid artery stenosis degree and plaques situation were detected by carotid artery color Doppler ultrasound.Cerebrovascular stenosis was detected by 3.0 MRI instrument.At the same time Hcy level was also detected,then patients were divided into high homocysteine group(group A)and normal homocysteine group (group B).ResultsThe detection rate of carotid plaques and unstable plaques in group A were significantly higher than those in group B (P＜0.05);there was a significant positive correlation between Hcy level and carotid plaques quantities(P＜0.05).The extracranial and intracranial blood vessel stricture rates of group A were all higher than those of group B,among which mild-moderate blood vessel stricture rates of group A were less than those of group B,the severe stricture rate of group A was significantly higher than group B (P＜0.05).ConclusionHcy level is associated with AT subtype of acute cerebral infarction.The numbers of carotid plaques,incidence and narrow-degree of cerebral artery stenosis are all along with the increasing of Hcy level.

Homocysteine;Cerebral infarction;Carotid atherosclerosis

R743.3

A

1673-7210（2012）08（c）-0054-03

常娜（1972.2-），女，碩士研究生，副主任醫師；研究方向：腦血管病和帕金森綜合征。

2012-06-11 本文編輯：程 銘）