右美托咪定對神經外科手術病人麻醉蘇醒期血流動力學指標影響

陳思佳，張林，王世端，施彩鳳

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003）

神經外科手術后蘇醒期，高血壓可造成腦腫脹、顱內出血甚至再次手術，且強烈刺激常使交感神經興奮，顱內壓升高，腦灌注壓降低，尤其在受傷區(qū)或腫瘤附近自主調節(jié)功能受損害和腦順應性較差的病人更明顯［1－2］。因此，預防和控制神經外科手術病人由于傷害性刺激引起的血流動力學指標變化，適當地控制性降壓對保持腦內環(huán)境穩(wěn)定極為重要［3］。右美托咪定（DEX）是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，可有效控制圍手術期心率和血壓的異常升高。本研究通過觀察DEX對神經外科手術病人麻醉蘇醒期血流動力學指標的影響，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

神經外科手術病人50例，男26例，女24例，年齡20～65歲，體質量50～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心肝腎功能不全等嚴重系統(tǒng)性疾病，Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯，竇性心動過緩，術前服用過β受體阻滯劑或鈣阻滯劑，病態(tài)肥胖，服用利血平等抗高血壓藥及α2腎上腺素受體激動劑的病人。將病人分為生理鹽水對照組（C組）和DEX組（D組），兩組一般資料比較差異無顯著性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較（±s）

表1 兩組病人一般資料比較（±s）

組別 n 男／女（例）年齡（歲）體質量（m／kg）麻醉時間（t／min）手術時間（t／min）C組 25 15／10 46±13 67±11 242±94 211±83 D組 25 11／14 41±12 67± 9 253±93 214±86

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 病人入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（HR）、血壓和血氧飽和度（Sp O2），腦電雙頻譜指數（BIS）監(jiān)測采用Philips Agilent V26多功能監(jiān)護系統(tǒng)配備的腦電雙頻指數模塊，額部電極采用Aspect BIS Xp Sensor。記錄基礎值。靜脈誘導注射咪達唑侖0.05 mg／kg，舒芬太尼0.3μg／kg，利多卡因1 mg／kg，丙泊酚1 mg／kg，誘導后按照5 mg·kg－1·h－1泵注丙泊酚。待BIS降至75后再靜注維庫溴銨（仙林）0.1 mg／kg，至BIS降到55以下進行氣管插管。連接Datex Oh meda Aestiva／5麻醉機行機械通氣。吸入純氧1.5 L／min。插管后，D組和C組分別泵注DEX 0.8μg·kg－1·h－1或等劑量生理鹽水，至硬膜完全關閉。氣管插管后30～40 min手術開始，切皮前1～2 min追加舒芬太尼0.5μg／kg。術中根據BIS值調節(jié)丙泊酚用量，當血壓在基礎值±30%范圍內、BIS＞55時，則每次上調丙泊酚輸注速度0.5 mg·kg－1·h－1；當BIS＜40時，則每次下調丙泊酚輸注速度0.5 mg·kg－1·h－1。手術結束停用丙泊酚。術中根據血壓和HR變化給予舒芬太尼，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在3.7～4.7 k Pa。手術結束給予新斯的明0.04 mg／kg、阿托品0.02 mg／kg進行肌松拮抗，拔管前先吸除氣管內及口咽部分泌物，待病人VT＞0.3 L、RR＞12 min－1、Sp O2＞95%、有吞咽反射后拔管，面罩吸純氧5 L／min。

1.2.2 觀察指標 于T1（入室基礎值）、T2（用DEX或生理鹽水前）、T3（停DEX或生理鹽水時）、T4（停DEX或生理鹽水后5 min）、T5（停DEX或生理鹽水后10 min）、T6（拔管時）、T7（拔管后5 min）、T8（拔管后15 min）時記錄病人平均動脈壓（MAP）、HR以及BIS。記錄術中用舒芬太尼總量、總入液量、出血量、尿量。拔管后15 min內持續(xù)監(jiān)測每例病人嗆咳次數，采用4分表評估：1＝無嗆咳，2＝輕度嗆咳（1或2次），3＝中度嗆咳（3～4次），4＝重度嗆咳（5次或以上）。記錄不良事件發(fā)生次數及處理方式，如高血壓、低血壓、心動過緩、喉痙攣、支氣管痙攣或氧合不足（Sp O2從基礎值降低大于5%）。

1.2.3 異常事件處理 麻醉期間病人血壓下降超過基礎值的30%或收縮壓低于12.0 k Pa，給予麻黃堿；病人血壓上升超過基礎值的30%或收縮壓高于18.7 k Pa，可使用硝酸異山梨酯（愛倍）或硝酸甘油；HR＞100 min－1給予β受體阻滯劑艾司洛爾（愛絡）；HR＜50 min－1即靜注阿托品0.2～0.5 mg。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理，兩組間比較采用St udent t檢驗和Mann－Whit ney u檢驗。

2 結 果

2.1 兩組血流動力學指標變化

兩組病人在拔管時MAP和HR都顯著增高，D組在拔管時及以后各個時間點MAP均低于C組（t＝4.106～4.456，P＜0.05）；C組拔管時 HR顯著高于D組（t＝2.355，P＜0.05）。見圖1、2。D組發(fā)生術后低血壓4例，給予靜脈補液或血管升壓藥后改善，1例發(fā)生泵注后心動過緩，給予阿托品治療好轉；C組發(fā)生術后低血壓1例。拔管過程中D組無1例病人收縮壓高于18.7 k Pa，C組3例。

圖1 兩組各時間點MAP變化

圖2 兩組各時間點HR變化

2.2 兩組術后呼吸系統(tǒng)事件及其他結果比較

術后拔管15 min內觀察，D組有8例發(fā)生嗆咳，其中6例為輕度嗆咳，2例為中度嗆咳，無重度嗆咳；C組發(fā)生嗆咳15例，其中輕度嗆咳9例，中度嗆咳4例，重度嗆咳2例，兩組比較差異有顯著性（u＝4.000，P＜0.05）。C組2例氧合不足，增加氧流量或改面罩吸氧后好轉，D組無氧合不足發(fā)生。兩組在拔管后無喉痙攣和支氣管痙攣發(fā)生。舒芬太尼及丙泊酚使用量，D組顯著少于C組（t＝4.605、6.591，P＜0.05）。兩組病人的出血量、尿量、入液量比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人丙泊酚、舒芬太尼用量及出入液體量比較（n＝25，±s）

表2 兩組病人丙泊酚、舒芬太尼用量及出入液體量比較（n＝25，±s）

與C組比較，＊t＝4.605、6.591，P＜0.05。

組別丙泊酚（mg·kg－1·h－1）舒芬太尼（μg·kg－1·h－1）出血量（mL·kg－1·h－1）尿量（mL·kg－1·h－1）入液量（mL·kg－1·h－1）C組 6.11±0.82 0.34±0.07 1.21±0.23 3.15±0.67 6.38±0.85 D組 4.22±0.45＊ 0.26±0.05＊1.23±0.21 3.14±0.50 6.25±0.81

3 討 論

BIS是監(jiān)測麻醉深度的客觀指標，能較好監(jiān)測大腦皮質功能狀態(tài)及其變化，對預測體動、術中知曉及意識的消失和恢復都具有一定的靈敏度，可減少麻醉藥用量，術后蘇醒快，已成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段［4－5］。

神經外科手術后不宜引起血流動力學指標波動，需改善麻醉恢復過程，氣管導管刺激氣道引起的反射中，嗆咳反射是最常見的［6］，可引起高血壓、心動過速、顱內壓升高、心肌耗氧量增加、支氣管痙攣和術后出血。以往研究多為在深麻醉下進行拔管或使用喉罩，不適用于未禁食或并發(fā)胃食管反流的病人。本研究顯示，DEX可以使病人耐管并顯著減少拔管期嗆咳，這與其鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用密切相關。拔管時血流動力學指標變化可能與術后切口疼痛、麻醉蘇醒和氣管插管刺激有關。TALKE等研究顯示，在擇期行血管手術的病人中，DEX盡管對手術結束一段時間后的血壓和HR無影響，但卻能顯著降低蘇醒期血壓和HR的升高反射以及血漿中兒茶酚胺濃度。本研究結果也表明，DEX可使拔管期MAP及HR變化較小。

術中除氣管插管、切皮、去骨瓣、縫皮等操作外，術中清除病灶的過程無強烈刺激，以往術中單獨使用丙泊酚鎮(zhèn)靜或復合吸入麻醉，并聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，有劑量過大，增加腦血流量，甚至影響術后呼吸功能恢復的可能［7］。本研究復合使用DEX，減少了圍手術期病人鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛藥的用量，并不會引起呼吸抑制。MARTIN等［8］研究表明，給予負荷量DEX有出現嚴重高血壓、反射性心動過緩和低血壓的可能。不同于單次推注藥物，本研究持續(xù)輸注DEX，起效相對較慢，并與手術開始切皮刺激，鎮(zhèn)痛藥物的使用作用相疊加，減少了舒芬太尼及丙泊酚的使用量及心動過緩、高血壓、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，輸注前不給負荷量，輸注0.2或0.6μg·kg－1·h－1的DEX可以產生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且血流動力學指標改變很小［9］。故我們認為不使用負荷劑量的持續(xù)靜脈泵注更適合于神經外科手術病人。

綜上所述，DEX作為一種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，在抗交感的同時又無呼吸抑制作用［10－11］，其減少腦血流量的作用保證了術中無腦腫脹［12］，應用于神經外科手術是合適的，可明顯改善神經外科術后病人麻醉蘇醒期氣道和血循環(huán)的穩(wěn)定性。

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