糖尿病與非糖尿病并發肝膿腫臨床特點的比較

王沖，王顏剛，王巖，王永艷

（1 青島大學醫學院附屬醫院內分泌科，山東 青島 266003； 2 濟寧醫學院附屬醫院消化內科）

糖尿病并發肝膿腫是糖尿病的嚴重并發癥，如未早期診斷和及時治療，可能發生全身遷徙性感染，如肺膿腫、感染性休克、DIC等，嚴重者導致死亡。本文對糖尿病與非糖尿病并發肝膿腫病人的臨床資料進行比較，以提高對該病的認識，為臨床診治提供參考。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年1月—2010年1月，在青島大學醫學院附屬醫院住院治療肝膿腫病人71例，其中糖尿病并發肝膿腫組（A組）39例，男22例，女17例，年齡29～76歲，平均為（59.7±12.0）歲，平均住院時間為（18.5±8.8）d；病史10年以上8例，1～10年11例，＜1年14例，6例無糖尿病史，為本次入院首次發現。非糖尿病肝膿腫組（B組）32例，男19例，女13例，年齡35～89歲，平均（54.3±16.6）歲，平均住院時間（17.2±9.6）d。糖尿病診斷符合 WHO（1999年）標準［1］。細菌性肝膿腫的診斷標準：①出現發熱、寒戰、疲倦、惡心、黃疸等癥狀；②腹部超聲或肝臟CT檢查顯示肝臟病灶；③膿汁和（或）血液細菌培養呈現陽性結果；④排除結核性或阿米巴性肝膿腫。

1.2 研究方法

收集病人的臨床資料，分析病人臨床表現、并發癥、實驗室檢查、肝膿腫特點、治療方法及結果等。

1.3 統計學處理

應用SPSS統計軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料結果用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 臨床表現

兩組中以發熱寒戰為首發癥狀71例（100%），上腹痛33例（46.5%），惡心嘔吐11例（15.5%），黃疸6例（8.5%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。體征：肝區壓痛27例（38.0%），叩痛39例（54.9%），壓痛叩痛同時存在者19例（26.8%），兩組壓痛、叩痛所占比例差異有顯著性（χ2＝11.86，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組間臨床表現比較（例（χ／%））

2.2 實驗室檢查

所有肝膿腫者白細胞計數、谷丙轉氨酶（ALT）及堿性磷酸酶均升高，清蛋白則降低，其中出現低蛋白血癥者占39.4%。A組三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）高于B組，差異有顯著性（t＝2.15～6.83，P＜0.05）；白細胞計數、清蛋白、堿性磷酸酶差異無顯著性（P＞0.05）。A組FBG與TG水平呈正相關（r＝0.34，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組間實驗室檢查比較（±s）

表2 兩組間實驗室檢查比較（±s）

組別 白細胞計數（ccell×109／L）清蛋白（ρ／g·L－1）堿性磷酸酶（z／U·L－1）TG（c／mmol·L－1）FBG（c／mmol·L－1）BUN（c／mmol·L－1 A組 14.4±7.6 30.5±6.0 2.24±0.24 1.5±0.9 10.8±3.6 6.3±4.8 B組 14.4±8.5 32.1±5.3 2.16±0.23 1.0±0.8 6.1±1.3）4.3±1.7

2.3 并發癥

A組病人并發膽道疾病（膽囊炎、膽石癥等）6例（15.4%），肺內感染15例（38.5%），腹膜炎1例（2.6%），腹水2例（5.1%），眼內炎2例（5.1%）；B組病人并發膽道疾病8例（25.0%），肺內感染4例（12.5%），腹膜炎1例（3.1%）。兩組肺內感染差異有顯著性（χ2＝6.05，P＜0.05）。

2.4 膿腫特點

B超或者CT檢查顯示，所有肝膿腫病灶局限于肝右葉者的比例高于局限于肝左葉及同時累及兩葉的比例，且肝膿腫以單發、直徑＜10cm的病灶多見。兩組間肝膿腫的部位、大小及數目比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組間肝膿腫特點的比較（例（χ／%））

2.5 病原學檢查

A組病人20例（51.3%）行膿腫穿刺細菌培養，10例培養結果陽性，其中8例為肺炎克雷白桿菌亞種（80.0%），1例為弗氏檸檬酸桿菌群，1例為屎腸球菌。B組行膿腫穿刺細菌培養16例（50.0%），7例培養結果陽性，其中5例為肺炎克雷白桿菌亞種（71.4%），1例為銅綠假單胞桿菌，1例為大腸埃希菌。兩組間穿刺培養結果比較，差異無顯著性（P＞0.05）。藥敏結果提示對三代頭孢、環丙沙星均敏感。兩組中各有1例超廣譜β內酰胺酶（ESBL）陽性者。

2.6 診斷、治療及預后

A組1例以糖尿病酮癥酸中毒收入院，2例以發熱原因待診入院；B組4例疑為肝癌，1例疑為血管瘤。71例均接受甲硝唑聯合三代頭孢或環丙沙星等抗生素治療，其中36例接受侵入性治療（包括導管引流、細針穿刺吸引、肝葉切除等），A組20例（51.3%），B組16例（50%），兩組間比較差異無統計學意義。其中B組3例行左肝葉切除術。A組2例治愈，35例好轉，2例遷延，平均住院時間（18.5±8.8）d，療程（34±14.4）d；B組2例治愈，28例好轉，2例遷延，平均住院時間（17.2±9.6）d，療程（31.2±20.6）d。兩組治療結果、住院時間及療程比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

糖尿病是細菌性肝膿腫的重要易患因素［2］。自1996年HOLT等［3］首次報道1例糖尿病病人并發單發肝膿腫以來，糖尿病并發細菌性肝膿腫的發病率呈上升趨勢［4－5］。本文中糖尿病并發肝膿腫者占54.93%，考慮與本文病人多為中老年人，老年人免疫力下降有關。

本文細菌性肝膿腫主要臨床表現為發熱或寒戰（100%），其次為腹痛（46.5%）、惡心嘔吐、黃疸、咳嗽咳痰等。糖尿病并發肝膿腫病人肝區壓痛、叩痛病人比例明顯高于非糖尿病肝膿腫病人，差異有顯著性。其原因可能與糖尿病病人神經病變、痛覺減退有關［6］。

本文糖尿病并發肝膿腫病人TG、BUN、FBG水平較非糖尿病肝膿腫病人高，這可能與肝膿腫本身處于炎癥狀態，炎癥因子分泌增多，NF－κB的分泌也增多［7］，增加了胰島素抵抗、進一步升高血糖有關，血糖的升高對肝臟和腎臟產生糖毒性，同時血糖的升高促進糖異生的轉化，進而可能導致血脂及BUN水平的升高。糖尿病病人血糖水平高，免疫功能較正常人低下，中性粒細胞的趨化、單核細胞的吞噬活性下降，抗體生成減少，易造成遷徙性感染。本文中糖尿病并發肝膿腫病人肺部感染發生率明顯高于非糖尿病肝膿腫病人，可能與細菌易穿過膈肌或經過血液循環導致肺部感染有關。對糖尿病并發肝膿腫病人抗菌治療的同時要注重胰島素強化降糖治療，以促進機體功能恢復。

本文兩組病人肝膿腫均以直徑小于10cm、局限于肝右葉的病灶為主，與OKANO等［8］和尹智偉等［9］的研究結果相同。這可能與肝右葉體積較大、右肝管較短以及血液較多，細菌與右肝的接觸較多，感染機會增加有關。

近年研究顯示，肺炎克雷白桿菌已經取代了大腸埃希菌成為細菌性肝膿腫的主要致病菌。本文36例行膿腫穿刺培養者中，細菌培養陽性17例，肺炎克雷白桿菌亞種占76.5%，其中并發糖尿病組和非糖尿病組中分別占80.0%、71.4%。弗氏檸檬酸桿菌群、大腸埃希菌病原體等所占比例兩組差異無顯著性，這可能與膽道疾病、人口老齡化及自身免疫力減低有關，和糖尿病病人高糖血癥誘發的肝膿腫對病原體的選擇關系不大。藥敏試驗結果顯示，肺炎克雷白桿菌亞種對第三代頭孢類、環丙沙星等藥物較敏感，兩組病人中肺炎克雷白桿菌亞種各有1例ESBL陽性者。目前，隨著抗生素的不斷應用，耐藥菌產生越來越多，我們要警惕ESBL陽性肺炎克雷白桿菌亞種的存在，積極給予細菌培養和藥敏試驗，早期足量選用抗生素。

細菌性肝膿腫的治療主要包括抗菌藥物治療和膿腫充分穿刺引流治療。本研究中所有病人均接受了抗菌藥物治療，抗生素主要是第三代頭孢、環丙沙星、甲硝唑等；約有50.7%的病人同時接受了侵入性治療并給予甲硝唑沖洗。未接受侵入性治療的病人主要是因為膿腫較小、部位較深、多發多分隔、經治療短時間內膿腫明顯縮小。

總之，糖尿病并發肝膿腫病人由于肝區壓痛、叩擊痛不明顯容易漏診和誤診，對有寒戰、發熱并發肺部感染者應注意有無肝膿腫的可能。糖尿病并發肝膿腫病人治療盡可能根據細菌培養藥敏結果選用抗生素，但在藥敏結果出來之前或無法獲得藥敏結果時，可以選擇針對肺炎克雷白桿菌亞種的抗生素進行治療，同時給予胰島素降糖治療，以縮短住院天數，預防肝膿腫的復發，減少感染的機會。

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［8］OKANO H，SHIRAKI K，INOUE H，et al.Clinical pathological analysis of 1iver abscess in Japan［J］.Int J Mof Med，2002，10：627－630.

［9］尹智偉，姜淑霞，辛喜娣，等.CT多期增強掃描對肝膿腫的診斷價值［J］.青島大學醫學院學報，2009，45（2）：146－150.