改良式經(jīng)腹全子宮切除術的臨床應用

延安大學附屬醫(yī)院婦科（延安716000） 薛艷霞 李曉琳 薛 娟

為總結改良式全子宮切除術的臨床應用，對我科因子宮良性病變而施行子宮切除術病例進行回顧性分析。

資料與方法

1 研究對象 選擇2009年10月至2011年6月在我科收治的婦科手術病人共386例為觀察組，選用同期的及2008年以前收治手術病人共130例作為對照，其年齡、病種與研究組相近，術前入院常規(guī)化驗均正常。

2 手術方式 觀察組采用改良式手術，術前準備和麻醉、開腹、探查、處理圓韌帶、子宮動脈上行支同傳統(tǒng)的全子宮切除術，打開膀胱腹膜返折，下推膀胱達宮頸外口處，與子宮動脈結扎殘斷水平位置略下環(huán)形切開宮頸筋膜，切口深2～3mm，一手上提子宮，邊提邊下推筋膜使宮頸呈脫袖樣露出，與宮頸周圍可見膨出，由此剪開筋膜進入陰道，于宮頸外口外緊貼宮頸環(huán)形剪開宮頸筋膜附著處使子宮離體，碘酒、酒精消毒殘端，用0號腸線沿殘端邊緣連續(xù)縫合筋膜及宮旁組織，于3、9點兩角各縫一針縮小陰道內口，對合后腹膜，放回腸管，逐層關腹。術后禁性生活及盆浴兩個月后復查。對照組采用傳統(tǒng)式全子宮切除手術。術后1年隨訪。

結 果

1 一般情況：觀察組年齡15～30歲10例（2.59%），31～45歲98例（25.39%），46～55歲104例（26.94%），56～65歲96例（24.87%）。65歲以上78例（20.21%）。婦科病的構成，子宮肌瘤70例（18.13%），功血48例（12.44%），子宮腺肌病66例（17.10%），嚴重粘連的子宮內膜異位癥72例（18.65%），嚴重粘連的結核34例（8.81%），腹部有多次手術史導致盆腔粘連96例（24.87%）。對照組年齡15～30歲6例（2.59%），31～45歲46例（25.39%），46～55歲53例（26.94%），56～65歲22例（24.87%）。65歲以上5例（20.21%）。子宮肌瘤42例，功血38例，子宮腺肌癥22例，子宮內膜異位癥17，盆腔結核粘連6例。

2 兩組手術過程中各指標的比較，見表1。

表1 改良式和傳統(tǒng)式觀察指標比較（±s）

表1 改良式和傳統(tǒng)式觀察指標比較（±s）

手術方式 手術時間（min）最小～最大出血量（ml）最小～最大尿管時間（h）最小～最大住院時間（d）最小～最大排氣時間（h）最小～最大改良式 30～40（36±3.4） 10～30（20±6.1） 20～36（28±3.6） 6～7（6.3±0.5） 24～36（29±2.4）傳統(tǒng)式 50～60（56±3.6） 30～100（78±17.2） 48～60（54±3.9） 7～9（7.9±0.8） 48～60（53±3.3）

從以上表1可以看出，手術時間明顯縮短，出血量減少，留置尿管時間縮短，排氣時間早、進食時間早、自主活動時間縮短、術后恢復快，縮短了患者住院時間，減少了住院費用。術中出血量改良式（20±10）ml，傳統(tǒng)式（80±20）ml，差異有非常顯著意義（P＜0.01）。術后改良式排氣時間（24±4.2）min，傳統(tǒng)式（30±2.8）min，差異有顯著意義（P＜0.01）。

3 兩組隨訪1年情況比較，見表2。

表2 兩種手術方式隨訪一年情況比較（%）

從表2中可以看出，術后隨訪1年，無1例盆腔感染，盆腔積血或積液。術后各種副損傷、膀胱功能恢復有顯著性差異。兩組術后病率，術后尿潴留、盆腔痛、殘斷肉芽腫形成有顯著意義；兩組性生活與術前相比無明顯差別。有殘斷肉芽腫形成者12例，占3.11%。遠遠低于全子宮切除術后陰道肉芽腫發(fā)生率21%［1］

討 論

改良式經(jīng)腹全子宮切除術不切開陰道各穹隆，術中采用宮頸脫袖樣處理，于宮頸外口外剪斷宮頸筋膜使陰道的長度不變，較傳統(tǒng)全子宮切除陰道能增加3～4cm，陰道穹隆結構未受破壞，保持了陰道的深度、寬度及彈性，術后患者擺脫術前種種不適癥狀的困擾，生活質量改善更明顯［2］。這樣的術式不斷離主、骶韌帶，保持了陰道的生理解剖的完整性、又兼有次全子宮切除的優(yōu)點，主、骶韌帶保留在筋膜鞘內，在縫合殘端時，連同宮頸筋膜、主、骶韌帶及部分宮旁組織一起縫合，從而增強了盆腔臟器的固定作用及支持力。對盆底的支撐力影響減小，最大限度的保證盆底結構的完整性，有效預防術后陰道壁松弛和脫垂［3］。因在宮頸筋膜內操作，不做宮頸旁組織鉗夾，故不易損傷膀胱、輸尿管、直腸等周圍臟器，尤其是年齡較大的，盆腔粘連嚴重的，子宮肌瘤等筋膜外全子宮切除困難的，不需要再分離子宮動脈結扎以下的部位的粘連，即可切除子宮，更加顯示出其的優(yōu)越性。周圍組織斷端及結扎線少，陰道殘端采用每側陰道壁連續(xù)外翻縫合，3、9點兩角各縫一針，陰道殘斷開放縫合，使其內口不但開放，而且大小適中。有利于引流，解決了滲液或滲血積于陰道殘端與后腹膜間隙，成為感染蜂窩織炎根源的問題，還有利于保護膀胱及輸尿管末端不致因感染而導致膀胱瘺管的形成。而且可作為內出血的信息窗口，壓迫止血的有效途徑，避免二次開腹。后腹膜不關閉，因其活動度小，又有再生能力，再加上腸管的重力作用，愈合較快，同時也減少了術后盆腔牽拉痛。切除宮頸管內膜及增生的結締組織、宮頸移行帶，即達到治療子宮良性病變的目的，又切除宮頸癌的好發(fā)部位，術中切除了容易發(fā)生病變的宮頸鱗-柱狀交界部，預防宮頸殘端腫瘤及宮頸癌的發(fā)生。文獻報道宮頸殘端癌的發(fā)生率為0.3%［1］。膀胱腹膜返折下推少，膀胱剝離面小，盆腔血腫及感染機會減少，不下推尿管，尿管留置時間短，有利于術后膀胱功能的恢復。術后病率明顯降低。

此術式尤其是適用于年齡較大、盆腔粘連嚴重、子宮肌瘤或宮頸肌瘤等筋膜外全子宮切除困難者。本次按此術式共收治子宮良性病變386例，年齡46歲以上278例，占72.02%；盆腔粘連嚴重的有202例，52.33%。由本組資料看出，此術式手術設計合理，手術操作簡單，適應證明顯增寬。而且對手術醫(yī)師的操作技術及熟練程度要求較低，手術操作簡單，手術時間明顯縮短，出血少，并發(fā)癥少，術后恢復快，尤其在基層醫(yī)院更適宜。

［1］劉新民主編.婦產(chǎn)科手術學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：174.

［2］Rannesttad T，Eikeland O，Helland H，et al.The quality of lfein women suffering from gynecological disersiimpoved by means of ysterectomy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2001，20：73-87.

［3］Hoffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，1998，179（2）：316.