術中局部超前鎮痛及術后鎮痛在全麻懸雍垂腭咽成形術中的應用

李 彥，田興德

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434000)

毛慶軍，周 倩

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

術中局部超前鎮痛及術后鎮痛在全麻懸雍垂腭咽成形術中的應用

李 彥，田興德

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434000)

毛慶軍，周 倩

(長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

目的：探討懸雍垂腭咽成形術(UPPP)全麻手術術后鎮痛安全有效的方法。方法： 對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者22例實行UPPP手術時采用全麻手術時局部超前鎮痛及術后自控靜脈鎮痛泵，術后觀察吞咽痛VAS評分、手術切口恢復評估、多導睡眠監測中呼吸暫停低通氣指數(AHI)及最低血氧飽和度(L-SPO2)變化情況。結果：22例患者術后均恢復良好，多導睡眠監測中呼吸暫停低通氣指數及最低血氧飽和度較術前改善，無1例因術后疼痛嚴重影響患者飲食、呼吸、睡眠 ， 無1例出現大出血、術野感染、咽部瘢痕粘連、電解質紊亂、菌血癥、休克等并發癥。結論：OSAHS患者實行全麻UPPP手術時采用術中局部超前鎮痛及術后自控靜脈鎮痛泵聯合應用的鎮痛，是一種安全有效解決UPPP術后鎮痛的方法。

懸雍垂腭咽成形術；全麻；局部超前鎮痛；術后鎮痛

近年來睡眠疾病越來越受到人們的重視，很多醫院已經在手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)方面取得了較好療效，懸雍垂腭咽成形術(UPPP)是治療OSAHS的主要手術方式之一，但因其手術部位特殊，術后疼痛影響患者飲食、呼吸、睡眠[1]，繼而影響患者的術后恢復，嚴重者會出現大出血、術野感染、咽部瘢痕粘連、電解質紊亂、菌血癥、休克等并發癥。我院在2009年1月至2010年1月為OSAHS患者22例實行UPPP手術時采用全麻手術時局部超前鎮痛及術后自控靜脈鎮痛泵，鎮痛效果好，22例患者術后均恢復良好，無1例并發癥。現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選擇2009年1月至2012年1月在我院擇期行懸雍垂腭咽成形術治療重度OSAHS患者22例，其中21例男性，1例女性。年齡28～55歲。22例患者術前肝腎功能、血液及凝血分析均正常，無胃潰瘍、心肺嚴重疾病史及非甾體類藥物過敏史，無長期服用安定類、鎮痛性藥物及抗精神病類藥物史。

1.2鎮痛及手術方法

1.2.1 全麻及局部超前鎮痛 22例患者均采用咪唑安定、芬太尼、萬可松、異丙芬全麻誘導及經鼻氣管內插管間歇正壓通氣吸入氧氣/笑氣、七氟醚及持續靜注雷米芬太尼維持麻醉。所有患者上開口器后由術者于扁桃體周圍及軟腭中線附近局部注入0.25%羅哌卡因和生理鹽水30ml，局部浸潤5min后開始實施手術。

1.2.2 懸雍垂腭咽成形術方法 全身麻醉下先常規切除扁桃體及咽部兩側松弛的黏膜部分，再用手術刀分別于懸雍垂兩側倒"U"型切開軟腭黏膜，黏膜切線最高點位于上頜第二磨牙平行向內與軟硬腭中線的連線；切開軟腭黏膜后鈍性分離，切除黏膜下多余脂肪組織并注意保護腭帆張肌與腭帆提肌；沿懸雍垂兩側切開軟腭咽面黏膜，切除咽側壁與軟腭相接處多余部分黏膜；完整保留懸雍垂黏膜及肌肉，兩側扁桃體窩和軟腭黏膜分別端端對位縫合。

1.2.3 術后自控靜脈鎮痛泵 術畢病人帶管轉入ICU，連接一次性持續自控靜脈鎮痛泵，內加瑞芬太尼1mg加至0.9%氯化鈉注射液100ml中，稀釋至10μg/ml，以0.05μg/(kg·min)持續靜脈注入。

1.3觀察指標

所有患者在術前1周及術后3個月行多導睡眠監測，統計呼吸暫停低通氣指數(AHI)及最低血氧飽和度(L-SPO2)變化情況。所有患者在術后ICU留觀并給于1.5L/min的氧氣吸入。動態監測心電圖、心率、血壓及血氧飽和度。以VAS評價疼痛程度：0分為無痛，10分為最痛。記錄術畢時、術后4、8、12、24h患者的VAS。所有患者在ICU留觀24h后轉回病房，在術后2、4、6、8、10日早9時作患者VAS及手術切口恢復評估，并在晚上監測患者睡眠時血氧飽和度，直至患者切口拆線，統計大出血、術野感染、咽部瘢痕粘連、電解質紊亂、菌血癥、休克等并發癥出現情況。手術切口恢復評估：10分為高度腫脹，5分為中度腫脹，1分為輕度腫脹，0分為腫脹完全消退。

2 結 果

22例患者術后24h心電圖、心率、血壓及血氧飽和度維持平穩，術后4、8、12、24h患者吞咽痛VAS評分分別為2.78～4.55、3.32～5.23、3.87～5.99、4.21～6.04分。22例患者轉回病房后吞咽痛VAS及手術切口恢復評估統計見表1。

表1 患者轉回病房后吞咽痛VAS評分及手術切口恢復評估

所有患者在術前1周行多導睡眠監測，呼吸暫停低通氣指數(AHI)為43～58次/h，最低血氧飽和度(L-SPO2)為55%～87%；術后3個月，22例患者AHI和L-SPO2分別為7～12次/h、85%～96%。

22例患者術后均未出現大出血、術野感染、咽部瘢痕粘連、電解質紊亂、菌血癥、休克等并發癥。

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是近些年人們普遍重視的睡眠疾病之一，其主要特點是睡眠時反復出現咽腔部分或全部塌陷，表現為打鼾和反復的呼吸暫停，導致睡眠結構紊亂和夜間睡眠低血氧，從而繼發體內一系列病理生理變化。懸雍垂腭咽成形術(UPPP)是治療OSAHS的主要手術方式之一，但因其手術部位神經分布較豐富、組織切除范圍廣、創口大，在臨床實踐中對此類患者多采用全麻。不少臨床研究證實與單純全麻相比，神經阻滯及局麻浸潤由于可有效阻斷或抑制創傷刺激的上傳，起到更好的超前鎮痛防止中樞敏化的效果。羅哌卡因作為術中局麻用藥，除可提供較長時間的阻斷作用，可減少術中麻醉用藥量，減少術后鎮痛藥的劑量和不良反應的發生率，還具有不引起浸潤局部血管擴張的作用，因此不增加局部出血[2]。

UPPP患者手術后多發生急性咽喉疼痛，疼痛刺激可引起體內釋放多種導致血壓升高激素，加重了本已經存在心功能不良的OSAHS的循環負擔；疼痛刺激可引起體內鈉水潴留肺水增加，加上OSAHS患者肥胖，可加重術后低氧血癥；疼痛直接影響患者吞咽，妨礙術后進食。UPPP患者手術后疼痛加重了OSAHS患者術后風險，非常不利于患者術后恢復，使用術后鎮痛對于OSAHS患者極其重要。OSAHS患者完善的術后鎮痛，關鍵在于選擇合適的藥物的種類、給藥劑量及給藥途徑[3]，應避免藥物引起的過度鎮痛和呼吸抑制而加重患者呼吸道的梗阻，甚至導致窒息而死亡。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動藥，具有獨特的藥代動力學特點：起效迅速、清除快、血腦平衡時間短、持續輸注半衰期與輸注時間無關，這些特點使其可控性更好，更適合持續靜脈滴注[3]，適用于多種類型手術后的鎮痛。小劑量瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)用于OSAHS患者的術后鎮痛時，無呼吸抑制發生，是較適宜的UPPP術后鎮痛用藥。

我院在2009年1月至2010年1月為22例OSAHS患者實行UPPP手術時同時采用全麻手術時局部超前鎮痛及術后自控靜脈鎮痛泵，減少了術中麻醉用藥量及術后鎮痛藥瑞芬太尼用藥量，避免了術后鎮痛藥劑量大導致的呼吸抑制和過度鎮靜等不良反應，鎮痛效果良好，22例患者術后均恢復良好，多導睡眠監測中呼吸暫停低通氣指數及最低血氧飽和度較術前改善，無1例因術后疼痛嚴重影響患者飲食、呼吸、睡眠，無1例出現大出血、術野感染、咽部瘢痕粘連、電解質紊亂、菌血癥、休克等并發癥。因此，OSAHS患者實行全麻UPPP手術時采用術中局部超前鎮痛及術后自控靜脈鎮痛泵聯合應用的鎮痛，是一種安全有效解決UPPP術后鎮痛的方法，值得在臨床推廣應用。

[1]崔曉琴,杜娟,王小玲,等. 懸雍垂腭咽成形術后患者疼痛特征分析及護理對策[J].現代臨床護理,2008,7(2):18-20.

[2]Cederholm I ,Evers H , Lofstrom J B. Skin blood fiow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated dy laser Doppler flowmetry[J]. Reg Anseth,1992,17:322-325.

[3]黃景峰,王曉,金曉東,等.瑞芬太尼用于SICU患者術后鎮痛最適劑量的研究[J].四川大學學報：醫學版,2009，40(4):752-754.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.006

2012-10-25

李彥(1973-)，女，廣西貴縣人，副主任醫師，主要從事OSAHS及咽喉疾病臨床診治與研究工作；通訊作者：田興德，E-mail：jztian0716@sina.com。

R766.79

A

1673-1409(2012)12-R014-02