門診處方點評及抗菌藥物合理應用分析

沈少林

國家衛生部2010年2月印發了《醫院處方點評管理規范(試行)》，對如何有效組織開展處方點評、發現不合理處方，如何干預及應用點評結果，以促進藥物合理應用，提高臨床藥物治療水平的持續提高，作出了具體規定。我院及時組織醫務人員學習相關文件，制定了處本院的處方點評制度和實施辦法，常規開展處方點評工作。從2010年4月份開始，我們將門、急診抗菌藥物的合理使用作為處方點評及干預的重點，進行專項點評，以持續改進醫院抗菌藥物的合理使用。現將處方點評情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料 從2010年4月份開始，每月隨機抽查4 d(每周一天)，每天200張處方，到2011年3月份共9600張處方。樣本覆蓋了門診各科室，因而具有一定的代表性。

1.2 評價方法

1.2.1 成立處方點評領導小組和工作小組 成立處方點評領導小組，組長由主管醫療的業務副院長擔任，組員由醫院醫務科、門診部、藥劑科、院感科和臨床科室專家參加，紀檢部門負責對此項工作的監督檢查。

建立處方點評工作小組，醫院成立由臨床藥師、臨床醫師等人員組成的處方點評工作小組，明確每人的工作職責。醫務科主任和藥劑科主任為正副組長，臨床藥師具有豐富的臨床用藥經驗及合理用藥知識，并具備中級以上藥學專業技術職務任職資格;臨床醫師為內科、外科、婦科、兒科和感染科醫師，具備高級醫學專業技術職務任職資格，并具有豐富的臨床經驗。

1.2.2 制訂抗菌藥物處方評價標準 醫務科和藥劑科一起依據《臨床診療指南》(中華醫學會編著)、《藥物治療學》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［衛醫發(2004)285號］、《處方管理辦法》等制訂了抗菌藥物臨床應用的相關規定，并據此進行處方點評，還明確規定了抗菌藥物的使用時限.急診靜脈為1 d，口服為3 d;門診靜脈為3 d，口服為7 d;如臨床遇到特殊情況需要超過規定的使用時限，必須有權威指南的支持證據，經臨床藥師和臨床醫師探討決定。

1.2.3 處方點評內容 統計門、急診應用抗菌藥物的處方比率，選擇所有抗菌藥物處方，對處方的患者情況、適應證、禁忌證、用藥種類、用法用量、聯合用藥等逐一進行檢查，記錄不規范、不適宜和超常處方，重點點評無適應證選擇抗菌藥物、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、超權限用藥等情況。

1.3 干預對策與措施 ①點評通報:一是在每月初的中層干部例會上，分管藥事管理工作的院長對不合理處方進行通報;二是由藥劑科匯總不合理處方的各類問題，定期召集當事醫師以及其相關科室的主任，有針對性地進行抗菌藥物知識講座，促進臨床醫師與臨床藥師之間的溝通，提高抗菌藥物使用的合理使用率，減輕患者的經濟負擔，共建和諧用藥氛圍。三是通過繼續教育、講課等方式對抗菌藥物的合理應用進行宣教，通過每季一期的院內藥訊對點評分析和不合理應用情況進行通報。②談話警示:紀檢聯合醫務科、藥劑科，逐一通知不合理處方涉及的科室，并由科室轉達醫師本人到紀檢部門談話，并請他們再次查看各自的處方，如同意醫務科、藥劑科的點評意見。即在表格上簽字認可;如對點評意見存在疑義，當面和醫務科、藥劑科專家探討之后，仍然堅持認為自己用藥無誤者，可寫出申訴材料，但要注意溝通技巧和語言藝術，盡量讓當事醫師從心理上接受并從思想上改正。③處罰整改:紀檢部門綜合專家組意見，向財務科及當事醫師下發處罰金額的通知書并由雙方確認簽字，即從當事醫師當月的獎金中扣除，同時將此情況通報醫師所在科室，責成所在科室主任督促當事醫師改進，并警示其他醫師遵守抗菌藥物使用規范，避免藥物的不合理應用。

2 結果

表1 抗菌藥物使用基本情況

表2 不合理處方情況

3 討論

3.1 抗菌藥物使用基本情況 由表1看到，我院門急診抗菌藥物使用率從2010年第二季度的46%下降到2011年第一季度的38.3%，其中注射劑使用率從70.8%下降到64.0%，盡管在處方點評與干預下呈下降的趨勢，但仍比較高，明顯高于衛生部規定的抗菌藥物使用率應低于20%的要求，其中注射劑的比重也很大，與發達國家的指標相比更存在一定的距離(發達國家抗菌藥物使用率為10%左右，注射劑使用率為0)。

3.2 不合理處方情況 由表2看到，在不合理使用使用抗菌菌藥物處方中不適宜處方所占比例較大，且改進的難度較大，主要與臨床醫師的抗菌藥物使用的知識掌握不夠及利益趨動有關，但在不斷的干預下都得到持續改進。具體情況如下:

3.2.1 不規范處方 ①臨床醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方。如給藥途徑選擇不當，臨床醫師在為患者開具處方時，應做到能口服的不肌內注射，能肌內注射的不靜脈輸注。而我院門診注射用抗菌藥物使用百分率較高，達70.8%～64.0%，且幾乎都是靜脈輸液。②聯合用藥原則掌握不嚴，比例也很高，達67.3% ～57.4%，其中三聯占了近50%，應視為濫用抗菌藥物。③給藥頻次不規范，應根據藥代學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類(除頭孢曲松外)和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者屬于時間依賴型，應一日多次給藥，而不用加大用藥劑量。而我院臨床使用氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛等進行靜脈滴注時大多1次/d給藥，根本無法達到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長。青霉素放置時間過長易分解，推薦用法是將一日用藥總量分3～4次給藥，加在0.09%氯化鈉注射液中快速滴注，不能大劑量一次給藥［1］。喹諾酮類抗生素屬于劑量依賴型，應1次/d給予足夠劑量，而處方中有小劑量2次/d的現象。④急診處方有初級職稱者開具限制性使用抗菌藥物的現象，且使用天數超過一天。

3.2.2 不適宜處方 ①無適應證用藥，病毒感染如普通感冒、麻疹等都是病毒導致的疾病。使用抗菌藥物肯定不合理，如上感選用頭孢克肟片、頭孢他美酯片、阿奇霉素、克林霉素針:門診處方中大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，盲目大劑量的使用抗菌藥，容易引起菌群失調，促使藥物產生耐藥性，增加合并癥。在《抗菌藥物使用原則》中明確指出感冒不宜常規預防性應用抗茵藥物。②用藥適應證不適宜，如一般軟組織挫傷或皮外傷常規使用氨曲南;前者主要可能由葡萄球菌或鏈球菌等陽性球菌感染，使用只對陰性桿菌起作用的氨曲南，顯然選擇欠合理。例如診斷胃炎，處方埃索美拉唑鎂腸溶片+膠體果膠鉍膠囊+頭孢克肟膠囊。抗幽門螺旋桿菌的抗菌藥物可選擇阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑。慢性支氣管炎急性發作，經常由非感染因素引起，也可由病毒(如流感病毒)或細菌感染引起，至少半數慢性支氣管炎患者長期攜帶流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或卡他莫拉菌。這些微生物可導致病情急性加重，這時抗生素治療有益。醫師開具了頭孢噻肟鈉、奧硝唑、頭孢克洛三種抗生素進行聯合使用，頭孢噻肟鈉、頭孢克洛屬于頭孢菌素的第三代、第二代藥物，顯然是重復使用抗生素，而且檔次過高;奧硝唑作為厭氧菌抗生素用于慢性支氣管炎急性發作，使用不合理。③用法用量不適宜，對于一般輕中度感染患者，有頭孢克洛緩釋片處方的用法3次/d，按照處方說明書，應該2次/d為宜。克林霉素注射劑處方.寫明1次/d，1次1.2 g。此處方為用法用量不合理處方。應該2～3次/d，每次0.3～0.6 g。單次劑量過高.可能引起嚴重的不良反應，比如呼吸抑制，引起休克，甚至死亡。④不合理聯合用藥處方。口腔疾患同時開具使用克林霉素和甲硝唑:泌尿系統感染同時開具使用左氧氟沙星和頭孢克肟;丹毒同時開具使用青霉素和阿奇霉素等等，這類門急診輕中度感染患者，兩藥合用，皆屬于不合理聯用。無正當理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同的藥物①青霉素加阿莫西林:因競爭靶位而產生拮抗，誘導耐藥菌株的產生，同時存在交叉耐藥性。

3.2.3 超常處方 ①無適應證用藥。抗生素的使用與診斷不符使用抗生素指征不明確，如診斷為皮炎，蜂蜇傷等使用頭孢類抗菌藥物;如診斷痤瘡，開具了克林霉素棕櫚酸酯分散片2盒+克拉霉素緩釋片1盒。臨床診斷:上呼吸道感染，開具注射用頭孢噻肟鈉，病毒唑注射液。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱，常見病原體為病毒，少數是細菌。大約有70% ～80% 由病毒引起，癥狀在5～7 d內消失。醫師開具了抗病毒藥物，使用合理，但同時又開具了抗菌藥物一一頭孢噻肟鈉。頭孢噻肟鈉屬于第三代頭孢菌素類，使用抗生素無適應證，而且檔次過高，很不合理。②無正當理由開具高價藥。表現為選用藥物起點過高，選擇加酶抑制劑抗生素和頭孢四代抗生素。例如:診斷為咽炎，選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;臨床診斷:趾甲溝炎選用注射用頭孢哌酮鈉，頭孢克洛緩釋膠囊。甲溝炎是甲溝部發生的感染，致病菌常為金黃色葡萄球菌，作為首選抗生素應該使用青霉素。處方中開具了頭孢哌酮鈉和頭孢克洛聯合使用，它們都是頭孢菌素的第三代和第二代藥物，抗菌譜相似，屬重復使用抗生素，并且抗生素的檔次過高，使用不合理。

4 處方點評的體會

4.1 領導必須重視。我院自從2010年4月開始實施處方點評制度，開始點評處方時，曾有一些臨床醫師私下有抱怨，醫務科、藥劑科等部門的負責人有些思想負擔，但醫院領導公開在大會上反復宣講，表明醫院領導的態度和決心，使抗菌藥物處方點評工作得以順利開展，所以說，領導的高度重視和大力支持為抗菌藥物處方點評工作的順利開展提供了強有力的保障。現在處方點評工作已深人人心，得到了絕大多數醫師的擁護和支持。點評制度實施后成效顯著，抗菌藥物的使用率明顯下降，有效控制了大處方，降低了患者的醫藥費用，不合格處方率呈下降趨勢，通過對處方的抽查和點評工作，規范了我院門急診處方的書寫。

4.2 制訂標準和制度，做到督查工作有章可循。處方點評領導小組和工作小組各負其責，齊抓共管，在不同的管理環節分別進行督導和檢查，同時定期討論有爭議的用藥問題，及時回復臨床醫師，做到點評工作公開、公正、公平、權威。實踐證明，抗菌藥物合理使用必須多環節管理，只有這樣，才能建立管理抗菌藥物合理使用的長效機制。

4.3 努力做到及時處方點評，隨著HIS的普及和升級，我們充分應用現代化工具，安裝了合理用藥軟件，并嵌入HIS。當醫師利用HIS開具處方時，對處方自動實時審核，通過軟件對違反標準和規則的處方提出預警，由醫師選擇繼續執行還是修改，可以攔截一部分不合理處方，包括禁忌證、相互作用等，減少不合理處方，從而建立了實時動態監測、干預、制約機制。同時，每月都及時將點評結果進行通報、兌現獎罰，藥劑科匯總不合理處方的各類問題，由醫務科定期召集當事醫師以及其相關科室的主任，有針對性地進行抗菌藥物知識講座，促進臨床醫師與臨床藥師之間的溝通，督導臨床醫師不斷改進［2］。通過強有力的點評和教育，促使臨床醫師從開始被動接受抗菌藥物知識培訓，到現在主動索取藥品說明書研讀，遇到疑難問題，主動和臨床藥師商討用藥方案。全院上下形成了合理使用抗菌藥物的良好氛圍，從而達到持續改進的目的。

4.4 加強藥師的培訓。藥師做好處方點評工作，必須不斷學習和提高。藥師在處方點評中，才發現自己欠缺很多的臨床知識，需要努力加強這方面的學習，比如藥師既要掌握門急診什么疾病通常由什么細菌引起，經驗性可以使用哪些抗菌藥物治療，還要掌握本地區和本院某致病菌的耐藥趨勢，這就要求我們藥師精通細菌學、藥物學、臨床治療學等方面的知識［3］。通過不斷的業務學習，提高藥師自身業務水平，增強藥師審核和點評處方的能力，才能為患者安全用藥保駕護航。

4.5 《處方點評規范》的出臺，在很大程度上解決了點評工作中經常遇到的問題和困難，如統一了點評模式，細化了處方規范性的規定和藥品使用的評價標準等，對處方點評工作無疑是具有積極促進作用的，但仍存在一定的問題需要在應用中摸索和完善，如未按抗菌藥物管理規定開具處方太過籠統，是否首選國家基本藥物難以界定，處方的適宜性和超常處方難以判定等等。為了更好地貫徹《處方點評規范》，不僅需要藥師的努力，還需要醫師和護師的積極參與，通過各種手段讓醫務人員提高主觀能動意識，了解合理處方的重要性，建立醫、藥、護之間良性互補、合作的用藥干預制約機制，最終達到保障患者用藥安全的目的［4］。

處方點評，尤其抗菌藥物處方的點評工作，是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高藥物治療水平的重要手段。是保障患者用藥安全、有效、經濟的關鍵。我院門急診抗菌藥物處方點評工作已開展1年多，雖說取得了初步成效。但任重道遠，需要相關管理部門堅持不懈，齊心協力，把這項工作深入開展下去，不斷提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，真正達到處方點評的目的。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學．人民衛生出版社，2007:49．

［2］劉皈陽，魏宇寧，董圣惠，等.我院門診處方評價方法及其結果分析．中國藥房，2008，19(16):1262-1264．

［3］陳世才，劉憲軍，丁全.藥師在抗菌藥物處方點評中的作用．首都醫藥，2009，16(4):48．

［4］彭曉燕，張信平，潘潔，姚冰.《醫院處方點評管理規范(試行)》的特點及執行中存在難點的思考．實用藥物與臨床，13(6):471-473．