18例胸骨骨折的外科治療

陳志軍 梁長華 王忠民 趙國昌

嚴(yán)重胸外傷一旦合并胸骨骨折，一般都比較嚴(yán)重，造成嚴(yán)重的反常呼吸，極易引起急性呼吸衰竭，危及生命［1］。2006年至2011年，我院共收治胸骨骨折患者18例，均收到了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男14例，女4例;年齡23～56歲，平均(44.3±1.3)歲。致傷原因:車禍傷13例，擠壓傷3例，墜落傷2例。骨折部位:胸骨體6例，胸骨柄5例，胸骨角2例，粉碎性5例;均合并肋骨骨折，連枷胸3例，肺挫裂傷8例，血胸6例，血?dú)庑?例，顱腦損傷4例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

1.2 治療方法 入院后合并多發(fā)肋骨骨折先予以胸帶加壓包扎固定，避免反常呼吸，呼吸困難，氧飽和度低者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。合并休克者積極補(bǔ)液輸血等治療，必要時(shí)可急診行開胸手術(shù)。合并血?dú)庑卣呖珊托毓枪钦垡徊⑿g(shù)中處理。合并顱腦損傷者請神經(jīng)外科協(xié)助治療，其中保守治療6例，內(nèi)固定12例。胸骨手術(shù)應(yīng)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，根據(jù)骨折情況選擇不同手術(shù)方式。對于不合并其他臟器損傷的患者，一般采取胸正中入路，考慮合并胸內(nèi)器官損傷者采取患側(cè)前外側(cè)切口或分別處理。內(nèi)固定具體手術(shù)方法如下:全麻成功后，根據(jù)影像學(xué)定位，于骨折上方正中縱行切開皮膚，皮下，肌肉層，暴露骨折斷端上下兩個(gè)肋凹，復(fù)位后取胸骨環(huán)抱式接骨器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))，于冰水中展開，調(diào)整好合適大小，放置于骨折處，使胸骨環(huán)抱式接骨器四個(gè)臂位于骨折上下肋凹處，用40℃ ～50℃溫生理鹽水紗布熱敷使其自然收縮，檢查骨折斷端固定良好沖洗后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后予以抗感染等對癥治療治療，病情危重者入住監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

內(nèi)固定患者術(shù)后反常呼吸消失，疼痛明顯減輕，7例術(shù)后未帶呼吸機(jī)，5例帶呼吸機(jī)者于術(shù)后1～3 d脫離呼吸機(jī)，較早下床活動，復(fù)查胸部CT見骨折固定良好(如圖)。保守治療組因病情較輕均未使用呼吸機(jī)，兩組均無死亡病例，因鎳鈦記憶合金材料組織相容性較好，術(shù)后不予取出。

3 討論

治療上對于單純胸骨骨折無明顯移位或者穩(wěn)定性骨折者，可以保守治療［2］。筆者認(rèn)為，對下列情況應(yīng)積極考慮手術(shù)治療:①合并連枷胸，胸壁軟化明顯。②骨折端移位明顯，對心臟等縱隔器官及大血管造成壓迫或胸內(nèi)器官損傷。③開放性胸骨骨折。④粉碎性胸骨骨折影響胸廓穩(wěn)定性。這些情況應(yīng)盡早行胸骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，這對穩(wěn)定胸廓，恢復(fù)正常呼吸運(yùn)動及防治循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有重要的意義［3］。本研究選擇的12例胸骨骨折手術(shù)患者均存在嚴(yán)重呼吸困難、反常呼吸符合連枷胸的3例、粉碎性骨折的5例、肺挫裂傷的8例，其中有5例患者因嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療。本研究應(yīng)用胸骨環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定術(shù)均起到良好的固定效果，12例患者術(shù)后反常呼吸即刻消失，疼痛減輕明顯，呼吸功能恢復(fù)快，應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間短，明顯縮短了治療時(shí)間及住院時(shí)間，減輕了患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。

傳統(tǒng)的胸骨固定手術(shù)一般采用鋼絲或克氏針固定，由于胸骨后為心臟及大血管等重要器官，一旦損傷后果嚴(yán)重，常增加手術(shù)難度和時(shí)間，對危重患者，尤其是老年患者極為不利。而且胸骨屬于扁骨，容易移位，固定效果較差，術(shù)后患者咳嗽容易導(dǎo)致縱行鋼絲將胸骨撕裂，容易使胸骨愈合不良，產(chǎn)生愈合延遲等嚴(yán)重不良后果［4，5］。比較兩組病例，內(nèi)固定組患者采用積極的手術(shù)治療后，穩(wěn)定了骨折斷端，消除了因斷端相互摩擦產(chǎn)生的異?；顒哟碳ぃ行Ь徑饬颂弁?，患者較早的下床活動，進(jìn)行有效地咳嗽功能鍛煉，促進(jìn)了肺的早日復(fù)張，更利于患者的早日恢復(fù)，并且鎳鈦記憶合金組織相容性好，避免了二次手術(shù)取出的痛苦。

目前應(yīng)用到臨床的骨折固定器有鋼板、合成樹脂、鎳鈦記憶合金等。鋼板固定比較牢靠，但是需要鉆孔，容易損傷胸骨后器官，容易發(fā)生電解反應(yīng)，且需要二次手術(shù)取鋼板;合成樹脂具有可吸收特點(diǎn)，不需要二次手術(shù)取固定物，但其固定時(shí)需插入骨髓腔內(nèi)，容易出血和感染，且固定效果不牢靠［6，7］。胸骨環(huán)抱式接骨器為一種鎳鈦記憶合金，它具有良好的組織相容性、低分子蛻變性、較強(qiáng)的抗腐蝕性和獨(dú)特的持續(xù)自加壓功能，優(yōu)于目前常用的不銹鋼材料［8，9］，較符合人體對植入物的要求。盡管目前應(yīng)用鎳鈦記憶合金在外科各領(lǐng)域都有一定的應(yīng)用，并取得了良好的效果［10］，但在治療胸骨骨折方面經(jīng)驗(yàn)尚欠缺，國內(nèi)外報(bào)道很少。本組選擇的胸骨環(huán)抱式接骨器，在處理胸骨骨折時(shí)不需要切開骨膜，利用環(huán)抱臂對骨折上下兩端肋凹的握持力來維持骨折端的穩(wěn)定，對骨膜和骨髓腔血供無干擾;固定后其有左右和上下的切應(yīng)力，故固定較為牢固;手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)操作簡便快捷，不用骨鉆，盡可能減少了手術(shù)中出血，無需穿越胸骨，避免了固定損傷胸骨后臟器的可能，從而減輕了患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù);而胸骨骨折又常為多發(fā)傷的一部分，可聯(lián)合其他手術(shù)一起進(jìn)行。因此具有良好的應(yīng)用前景。

本組應(yīng)用胸骨環(huán)抱式接骨器進(jìn)行胸骨骨折固定手術(shù)12例，均起到了良好的固定效果。傳統(tǒng)的胸部外傷診斷多依靠胸部X線片，但胸骨容易與脊柱、肋骨及胸內(nèi)臟器重疊，胸骨骨折容易漏診。近年來CT骨重建成像技術(shù)減少了胸骨骨折的漏診率［11-13］，為早期治療贏得了時(shí)間。通過CT重建技術(shù)可清晰顯示固定器位置、固定效果及對周圍心肺縱隔等重要臟器的影響。

本研究提示對于合并反常呼吸及胸內(nèi)臟器損傷、血?dú)庑氐幕颊?，鎳鈦記憶合金是理想的胸骨固定材料。因鈦合金固定器在治療胸骨骨折方面開展時(shí)日較短，經(jīng)驗(yàn)欠缺，本研究后續(xù)將擴(kuò)大內(nèi)固定的病例數(shù)，同時(shí)長期隨訪內(nèi)固定術(shù)后患者，對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價(jià)。

［1］顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:557．

［2］Engin G，Yekeler E，Guloglu R，et al.US versus conventional radiography in the diagnosis of sternal fractures．Acta Radiol，2000，41(3):296-299．

［3］唐興，馬海濤，等．胸骨骨折的兩種手術(shù)方式對比研究．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(5):25-26．

［4］魯朝敏，鄭航，田向陽，等.雙“十”字形鋼絲內(nèi)固定治療外傷性胸骨骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(12):757．

［5］劉勝中，馮剛，等．34例外傷性胸骨骨折的診治體會．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(6):541．

［6］Ciriaco P，Casiraghi M，Negri G，et al.Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system．Journal of Trauma-Injury Infection ＆ Critical Care，2009，66(2):462-464．

［7］Regauer M，Huber-Wagner S，Oedekoven T，et al.Flexible intramedullary nailing of a displaced transverse sternal fracture associated with a flexion-compression injury of the thoracic spine．Spine，2010，35(12):553-558．

［8］Yeung KWK，Chan YL，Lam KO，et al.New plasma surface-treated memory alloys:Towards a new generation of“smart”orthopaedic materials．Mater Sci Engineer，2008，28(8):454-459．

［9］Schnabel B，Scharf M，Schwieger K，et al.Biomechanical comparison of a new staple technique with tension band wiring for transverse patella fractures．Clin Biomech(Bristol，Avon)，2009，24(10):855-859．

［10］Li Qiang，Tang Ji-cun，et al.Biocompatibility and orthopaedic applications of nickel-titanium shape memory alloy．Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2010，14(25):4745-4750．

［11］Kehdy Farid MD，Richardson J，David MD.FACS the Utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternal fractures．Journal of Trauma Injury Infection＆Critical Care，2006，60(3):635-636．

［12］Rodriguez RM，Hendey GW，Mower W，et al.Derivation of a Decision Instrument for Selective Chest Radiography in Blunt Trauma．Journal of Trauma-Injury Infection ＆ Critical Care，2010，34(11):493-494．

［13］Hu Rongjian，Pan Jishu，et al.CT manifestations of thoracic blunt trauma．international journal of medical radiology，2009，32(1):33-41．