老年護理醫院院內獲得性肺炎185例分析

胡喜榮 鮑迪佳 周惠浩

醫院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)，也稱醫院內肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，系指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而是在入院48 h后在醫院(包括老年護理醫院和康復醫院)罹患的由病原體引起的實質性肺炎。據國內外文獻報導，在一定規模的醫院里，HAP發生率為0.5%～3.4%，其高危因素既有與宿主相關的因素，也有醫源性的原因，其中包括患者高齡，有中、重度基礎疾病，以及氣管插管、機械通氣、體內留置導管等［1-3］。然而，有關基層老年護理醫院HAP的發病情況尚少見報導。本文回顧性分析了上海市盧灣區老年護理醫院185例HAP患者的臨床資料，旨在探討老年護理醫院HAP的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2008年1月至2011年12月的4年期間，上海市盧灣區老年護理醫院共收治2164例患者，其中男896例，女1268例，年齡60歲以下108例，60～79歲1253例，80歲及以上803例。住院時間7～364 d，平均(96±10)d。

1.2 方法

1.2.1 回顧性分析2164例患者的臨床資料，中、重度基礎疾病及致病菌等。

1.2.2 HAP的臨床診斷:按照中華醫學會呼吸病學分會1999年制定的標準，即:①新出現的咳嗽，咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。②有發熱。③肺實變體征和(或)聽診聞及濕啰音。④白細胞＞10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線示片狀浸潤影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。⑥起病時間，地點符合院內感染。以上1～4項任意一項加第5、6項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、呼吸窘迫綜合征等疾?。?］。

2 結果

2.1 HAP的發生率和死亡率 2164例老年患者中185例發生HAP，發生率8.5%。其中男85例，女100例，男∶女為0.85∶1。185例中70～90歲占大多數，達155例，占83.8%(見表1)。185例中死亡59例，死亡率為31.9%。

2.2 HAP的主要危險因素 HAP的危險因素包括:①年齡＞70歲占83.8%(155例)。②中風后遺癥44.3%(82例)。③營養不良31.4%(58例)。④糖尿病15.1%(28例)。⑤晚期腫瘤13.5%(25例)。⑥慢性阻塞性肺病(COPD)10.3%(19例)。⑦慢性心力衰竭(CHF)7.6%(14例)。⑧股骨頸骨折4.9%(9例)等(見表2)。另外，合并有兩種以上基礎病患者占31.4%(58例)。

2.3 HAP的致病菌情況 185中有71例可采取痰液標本進行了痰培養。如表3所示，主要致病菌為腸桿菌族(包括產氣腸桿菌，陰溝腸桿菌和成團腸桿菌)20例(28.2%)，銅綠假單胞菌(原稱綠膿桿菌)12例(16.9%)，普通變形桿菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌共4例(5.6%)。另外，有草綠色鏈球菌+奈瑟菌33例(46.5%)及金黃色葡萄球菌10例(14.1%)。

表1 185例HAP患者年齡、性別及分布情況

表2 185例HAP患者伴發中、重度基礎疾病情況

表3 71例痰培養結果

3 討論

據文獻報道，一定規模的醫院 HAP發生率為0.5～3.4%?；颊叩南嚓P危因素國內報道為COPD、惡性腫瘤、糖尿病、昏迷或免疫功能低下等，國外報道為惡性腫瘤、COPD、慢性心衰、糖尿病、HIV、惡性血液病等［1-2］。

本研究結果，老年護理醫院HAP發生率達8.5%，明顯高于一定規模的醫院。作者認為，其高發原因可能是由于:①老年患者多。本研究有83.8%HAP患者年齡＞70歲。有人也報道220例HPA，其中60歲以上者占88.2%［1］。②患者有多種中、重度基礎疾病，合并有兩種以上基礎病者占31.4%。③患者住院時間一般均較長，平均住院大約3個月(96±10 d)，明顯長于普通醫院。隨著住院時間的延長，患者感染HAP的機會也增大。④患者營養不良超過三成(31.4%)，后者影響患者的免疫功能及康復［5］。Finestone等報道，康復醫院患者入康復病房后1～2個月、及隨后3～4月，營養不良發生率分別為34%和19%。其中，患者中風后3周營養不良發生率高達49%［6］。本研究中，腦卒中患者有82例，占近四成五(44.3%)。作者認為，進食困難可能是導致腦卒中后患者營養不良的重要相關因素，因為，部分腦卒中患者可有吞咽功能障礙而致營養不良，使其HAP發生率增高。

文獻資料顯示，HAP的病原菌以需氧革蘭陰性(G-)桿菌占首位(52% ～63%)，最常見的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌族細菌(陰溝腸桿菌、產氣桿菌)、大腸桿菌及其他腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌等，其次為流感嗜血桿菌、變形桿菌、沙雷桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽性(G+)球菌中主要為金黃色葡萄球菌(8% ～37%)，其次為表皮葡萄球菌、腸球菌等［1，4，5］。本研究 71 例痰培養結果，也以 G-桿菌為多見(共36例，50.7%)，與國內外報道相一致。另外，還見草綠色鏈球菌+奈瑟菌33例(46.5%)，作者認為，這可能與患者咽喉部寄生菌有關。

有人統計，HAP死亡率高達30% ～50%，本組患者死亡率為31.89%，與報道相仿。作者推測，HAP患者死亡率高的原因，除了患者往往有各種嚴重的基礎疾病外，還與致病菌尤其是G-桿菌常常對多種抗生素耐藥有關。其中，腸桿菌屬由于產Bush1型β-內酰胺酶，對三代頭孢菌素的耐藥性在所有革蘭陰性菌中是最高的［7］。

作者發現，老年護理醫院患者HPA發生率高，死亡率也高?；颊咄嬖诙喾N中、重度基礎疾病，其罹患HPA的主要危險因素為中風后遺癥，晚期惡性腫瘤，COPD及營養不良等。所以對這類患者應加強監察，以能早期發現HAP，早期明確致病菌。作者認為，HPA的治療原則主要是提高機體免疫力，積極治療基礎病，改善呼吸道的防御功能和積極有效地抗炎。由于引起院內肺炎的耐藥菌株不斷增多，故抗菌藥物的選擇應在體外細菌敏感試驗指導下進行，尤其是當混合感染時，聯合用藥可克服耐藥性和提高療效。另外，還要做好院內消毒隔離工作，特別是院內空氣消毒工作，以減少老年患者的HAP發生。

(本文承孫才堅主任醫師閱審，特致謝)

［1］崔德健.醫院內獲得性肺炎及其防治.中華內科雜志，2004，43(5):385-388．

［2］Falguera M，Mariela M，Agustin R-G，et al.Community-acquired pneumonia as the initial manifestation of serious underlying diseases.Am J Med，2005，118:378-383．

［3］Ruiz M，Ewig S，Marcos MA，et al.Etiology of community-ac-quired pneumonia:impact of age，comorbidity，and severity.Am J Respir Crit Care Med，1999，160:397-450．

［4］劉朝暉.重視下呼吸道細菌感染的流行趨勢.中華內科雜志，2008，47(8):621-622．

［5］王少石，楊江勝.卒中后病人營養現狀與管理.中華內科雜志，2009，48(4):345-349．

［6］Finestone HM，Greene-Finestone IS，Wilson ES，et al.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at gollow-up:prevalence and predictors.Arch Phys Med Rehabil，1995，76:310-316．

［7］徐英春，張小江，陳民鈞，等.腸桿菌屬的耐藥調查及抗感染用藥探討.中華醫院感染學雜志，2001，11(3):23-26．