根據(jù)病原菌耐藥性分析抗菌藥物的臨床應(yīng)用

朱柏珍 駱春華 李詠梅

細(xì)菌的耐藥性除與社會(huì)性因素和細(xì)菌中存在的諸多耐藥基因有關(guān)外，還與抗菌藥物的使用強(qiáng)度［1-3］密切相關(guān)，同時(shí)細(xì)菌耐藥存在復(fù)雜性、地區(qū)性、多變性和個(gè)體性等特點(diǎn)［4］，各醫(yī)院應(yīng)參考本地區(qū)、本醫(yī)院或科室的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)流行病學(xué)資料，才能更加合理地選擇抗菌藥物治療細(xì)菌感染性疾病。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 菌株來(lái)源于我院2011年1月1日至12月31日檢驗(yàn)科分離的1754株病原菌，革蘭陰性菌為主(1101株、占62.8%)，抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)是藥劑科通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取。

1.2 細(xì)菌鑒定 采用MicroScan微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。以金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株，均由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2009版的規(guī)定。

2 結(jié)果

2.1 主要分離病原菌耐藥性統(tǒng)計(jì) 根據(jù)MicroScan微生物分析系統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，2011年我院主要病原菌耐藥率見(jiàn)表1。

2.2 DDDs排序列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 細(xì)菌耐藥性分析 從表1顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)泰能最敏感，敏感率達(dá)100%，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢西丁的耐藥率＜30%，分別是6.7%、14.6%、19.3%。對(duì)其他第2、3、4代頭孢菌素耐藥率均超過(guò)50%。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥性較大腸埃希菌嚴(yán)重。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性更嚴(yán)重，對(duì)所有檢測(cè)抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)30%。所有的革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星的耐藥率均低于對(duì)氨基糖苷類的其他抗菌藥物的耐藥率，這與林彩嬋［5］報(bào)道的數(shù)據(jù)雖有差距，但方向一致。未檢出耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陽(yáng)性菌但對(duì)青霉素類抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)80%，對(duì)頭孢西丁的耐藥率較低。但頭孢西丁應(yīng)該按照頭霉素嚴(yán)格管理，要限制其作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氯霉素、利福平的耐藥率較低，這可能與因其副作用大、使用頻率低有關(guān)。主要病原菌的對(duì)頭孢唑林的耐藥率均超過(guò)80%，對(duì)青霉素也呈在較高的耐藥性。因此，要提高細(xì)菌感染性疾病治療效果，一定要了解細(xì)菌的耐藥性特點(diǎn)，盡可能根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

表1 2011年我院主要病原菌耐藥率

表2 DDDs排序列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

3.2 抗菌藥物應(yīng)用分析 從表2顯示，DDDs排序列前10位的抗菌藥物中有5種是頭孢菌素，第2、3代頭孢菌素各2種，排第一的是第2代頭孢菌素中的頭孢呋辛，因?yàn)轭^孢呋辛為一種半合成第2代頭孢菌素，因其療效可靠、毒性低、廣譜、耐酶的優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于臨床［6］，頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。但我院檢驗(yàn)科細(xì)菌鑒定藥敏板中無(wú)頭孢呋辛，2代頭孢只有頭孢西丁，而頭孢西丁藥理不完全與其他第2代頭孢菌素相似，不可用頭孢西丁的藥敏結(jié)果代替其他第2代頭孢菌素藥敏結(jié)果。楊繼紅［7］報(bào)道的數(shù)據(jù)中除銅綠假單胞菌外，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢呋辛的耐藥率均超過(guò)60%，同時(shí)張曉梅［8］報(bào)道了臨床應(yīng)用頭孢呋辛后的多種不良反應(yīng)。因此經(jīng)驗(yàn)使用頭孢呋辛?xí)r還是要慎重。檢驗(yàn)科也應(yīng)該配合臨床，增加K-B紙片法藥敏，做好常用抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測(cè)。

DDDs排序中列第二的是第3代頭孢菌素中的頭孢曲松，從表1顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率較頭孢他啶低，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢曲松的敏感性差。頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物，但我院統(tǒng)計(jì)銅綠假單胞菌對(duì)其的耐藥率為55.5%，已不適合作為經(jīng)驗(yàn)用藥。銅綠假單胞菌耐藥率較低的是環(huán)丙沙星(39.15%)、左氧氟沙星(35.6%)、泰能(33.7%)、哌拉西林/他唑巴坦(34.7%)、阿米卡星(31.5%)，這與李耘［9］的報(bào)道有微小差異。頭孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶均在DDDs排序列前10位的抗菌藥物中，這與分離的病原菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌高度相關(guān)。

左氧氟沙星排在DDDs排序中的第三位，因其抗菌譜廣、療效顯著、使用方便等特點(diǎn)，尤其是非發(fā)酵菌及多重耐藥菌對(duì)其敏感率較高，臨床應(yīng)用頻率僅次于頭孢菌素。而《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》第二十二期(2009年5月)和第三十五期(2011年1月)分別作了題為《警惕左氧氟沙星注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)》、《關(guān)注喹諾酮類藥品的不良反應(yīng)》的通報(bào)。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))(下簡(jiǎn)稱《通知》)要求，氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病的治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物，并應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

根據(jù)《通知》要求，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，要進(jìn)行預(yù)警通報(bào);細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;耐藥率超過(guò)50%的應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用;耐藥率超過(guò)75%的應(yīng)酌情停用。2011年我院主要病原菌耐藥率超過(guò)50%占多數(shù)，因此，建議臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物指征和耐藥特性，盡可能對(duì)細(xì)菌感染者留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物;檢驗(yàn)科要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，以此為參考，院感科與藥劑科共同作為，暫停耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，以策略輪換的方法來(lái)恢復(fù)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性［10］。

［1］洪輝波，陳萍花，郭少群，等.抗菌藥物的使用量與醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌耐藥性的相關(guān)性研究．中國(guó)藥房，2010，21(42):3968-3971．

［2］鐘皎，嚴(yán)子禾，趙文艷.我院細(xì)菌耐藥性調(diào)查及與抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性分析．中國(guó)抗生素雜志，2011，36(2):160-163．

［3］周舍典，周甘平，黃云平，等.我院常見(jiàn)病原菌的耐藥性與抗菌藥物的臨床選用．中國(guó)藥師，2010，13(9):1317-1320．

［4］徐英春，王瑤.檢驗(yàn)與臨床診斷細(xì)菌與細(xì)菌耐藥分冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008．

［5］林彩嬋，鄭艷芬，陳升，等.我院抗菌藥物應(yīng)與細(xì)菌耐藥性分析. 中國(guó)藥房，2010，21(22):2046-2048．

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)．第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:59．

［7］楊繼紅，李雪，周力，等.我院病原菌耐藥性與抗菌藥物使用的相關(guān)性分析．臨床合理用藥雜志，2009，2(13):62-63．

［8］張曉梅，高世芳，呂雯.頭孢呋辛不良反應(yīng)．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(14):3510-3511．

［9］李耘，呂媛，王珊.2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告:非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測(cè)．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，(24):44-48．

［10］鄭錦坤，賴水招，高凌俊，等.我院細(xì)菌耐藥性調(diào)查與抗菌藥物換藥策略．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(18):1590-1592．