剖宮產術后晚期產后出血的臨床分析

徐鳳華 張麗華

剖宮產術后晚期產后出血是剖宮產術最嚴重的并發癥之一，它與一般的產后出血相比有其特殊之處。隨著近年來剖宮產率的不斷上升，剖宮產術后晚期產后出血病例也有所增加，甚至有反復大量出血病例，如不及時診治可危及產婦生命。現對我院剖宮產術后晚期產后出血26例進行回顧性分析探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2001年1月至2011年1月10年內，本院收治的剖宮產術后晚期產后出血24例患者的臨床資料。其中本院發病患者21例，基層醫院轉來3例。

1.2 患者一般情況 初產婦19例，經產婦5例;患者年齡22～41歲(平均27.5歲)。

1.3 剖宮產適應證的選擇 擇期剖宮產3例，急癥剖宮產3例(胎膜早破2例，已臨產1例);進入第二產程4例(其中3例由基層醫院轉入);頭盆不對稱2例，胎兒窘迫3例，過期妊娠、羊水過少2例，巨大兒2例，重度子癇前期1例，臀位1例，社會因素2例，瘢痕子宮1例，雙胎1例，前置胎盤伴出血1例。

1.4 剖宮產晚期產后出血診斷標準 為術后24 h后有反復陰道流血，其中一次出血＞500 ml。出血量的估測院內的用彎盤測量，轉來的患者靠家屬描述估測或依據基層醫院病程記錄。

1.5 發病情況實驗室檢查結果，患者血紅蛋白濃度均有不同程度下降，經血常規化驗血紅蛋白60～90 g/L 20例，低于60 g/L 6例，其中發生失血性休克2例;體溫超過38℃持續3 d以上2例;白細胞增高和中性粒細胞增高2例。B超檢查，12例提示子宮切口愈合不良，6例提示宮腔內有殘留物。由于部分病例大出血發生在家中，部分病例反復出血，難以精確估計出血量，但均單次出血量＞500 ml。出血量500 ～1500 ml。

2 結果

2.1 產后出血發生時間剖宮產術后3周以下4例(15.38%)，3周以上20例(76.92%)，其中6周以上10例(38.46%)。

2.2 晚期產后出血原因本組病例入院后經臨床觀察、細菌培養、B超檢查、清宮術、刮出組織病理檢查以及手術切除標本病理檢查，結果證實發生晚期產后出血的原因依次為子宮切口感染愈合不良 10例(41.67%)，子宮復舊不良 6例(25%)，子宮內膜炎5例(20.83%)，胎盤、蛻膜殘留1例(4.17%)、產褥感染1例(4.17%)。

2.3 晚期產后出血原因與發生時間的關系，見表1。

表1 剖宮產晚期查產后出血的原因及發生時間關系

由上表可以看出，有20例發生在術后三周后，占76.92%，4例發生在術后前三周，占15.38%，其中多發生在2～6周。

2.4 治療與結果 24例患者入院后均給予宮縮劑止血和廣譜抗生素抗感染治療治療，其中6例輸血，全身支持療法1～3周。24例中20例經上述治療后出血停止，治愈出院。10例經B超提示子宮切口愈合不良者，有2例經積極保守治療無效行子宮全切術，病理檢查證實為子宮切口炎癥、壞死潰瘍。4例B超提示為宮內殘留物者，在B超引導下行清宮術，刮出物送病檢，其中1例為胎盤蛻膜殘留，3例為血凝塊及破碎內膜組織，5例為子宮內膜炎、壞變組織。無產婦死亡。

3 討論

3.1 晚期產后出血通常是指分娩結束后24 h至產褥期內發生的子宮大出血［1］。剖宮產術后子宮切口愈合不良出血多發生在產后2～4周。有研究認為剖宮產術后晚期產后出血的診斷時限不應局限于產褥期內，而對術后6周甚至更晚期出現的陰道大量出血也應考慮為剖宮產術所造成的晚期出血［2］。本組資料中10例(占41.2%)出血發生在術后6周以上。因此嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產操作技術，積極有效的防感染措施對降低晚期產后出血的發生顯得尤為重要［3］。嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產操作技術［4］。

3.2 晚期產后出血主要原因是子宮愈合不良，故重視子宮下段切口位置選擇，防止切口向兩端撕裂，縫合避免過疏或過密，止血要徹底，避免死腔;因子宮下段切口與陰道近，術前有胎膜早破，產程延長，多次陰道檢查，術中應保護切口，尤其術中使用抗生素，有利于預防切口感染。減少切口愈合不良的發生。積極防治妊娠并發癥和合并癥。重視產后檢查胎盤胎膜，要防止殘留。子宮切口愈合不良者不應盲目清宮，對胎盤胎膜殘留者所致術后晚期出血的應在B超引導下清宮，刮出物送病理，術后給予宮縮劑及抗生素預防感染。出血較多者給予輸血及支持療法［5］。

綜上所述，剖宮產術后晚期產后出血是可防可治的，醫務人員應該嚴格掌握手術并發癥，最大限度的發揮剖宮產處理難產的作用，積極處理好并發癥和合并癥，選擇好切口位置，促進子宮復舊，注意觀察和及時進行有目的檢查，早發現早診斷，及時進行處置。對出院患者做好宣教，以便遇到緊急情況及時就診。

［1］樂杰.婦產科學．第7版.北京:人民衛生出版社，2008:217．

［2］臨床產科學編委會.臨床產科學．天津:天津科學技術出版社，1994:586-587．

［3］Alexander J，Thomas P.Sanghern for secondy postpartum haemorrhage.Cochrane Database Syst Rev，2002，2(1):2867-2868．

［4］王德智.剖宮產術后晚期出血的診斷與防治．中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):396-397．

［5］朱曉霞.剖宮產術后晚期產后出血26例臨床分析.中國現代醫生，2010，48(16):16-17．