27例腎移植術后死亡原因分析

刁會豐 李慎謙 劉軍 高偉 姚如勇

自從20世紀60年代開始，同種異體腎移植術已成為終末期腎病的治療方法，但腎移植術后仍有大量患者會在短期內死于腎移植術后的各種并發癥，為進一步明確和分析影響腎移植術后患者死亡率的因素，現選取我院自2001年1月到2011年7月期間行同種異體腎移植術的患者220例，對其隨訪10年內的27例死亡患者的原因進行分析，報告如下:

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組27例死亡病例中，男18例，女9例。年齡(47±11)歲。進行腎移植手術后生存時間(2.2±1.3)年。原發疾病為慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，術前均行規律透析，其中血液透析21例，腹膜透析6例，時間0.5～3年;供腎均為尸體供腎，熱缺血時間為5～12 min，冷缺血時間3～11 h;術后常規抗生素防止感染。

1.2 組織配型 ①ABO及Rh血型:27例供受者血型完全一致。②淋巴毒交叉配合試驗均＜10%。③HLA配型:1～3個抗原錯配12例，4～6個抗原錯配15例。④群體反應性抗體(PRA)檢測:27例均為陰性(PRA＜10%)。

1.3 免疫抑制劑應用方案 ①誘導治療:術中靜脈給予甲潑尼龍(MP)及環磷酰胺(CTX)。②維持治療:術后給予環孢素(CsA)+驍悉(MMF)+強的松(Pred)/他克莫司(FK506)+驍悉(MMF)+強的松(Pred);伍)+Pred。③若發生急性排斥反應，使用大劑量MP或抗T淋巴細胞球蛋白 (ATG)/抗CD3單克隆抗體(OKT3)沖擊治療。

1.4 術后并發癥治療方案 腎移植術后出現感染者應采用相應抗生素治療，應積極完善各項常規，病原體培養及免疫學檢測，同時給予胸片、B超、CT等輔助檢查，術后出現感染的應根據實驗室檢測出的病原體給予相應的抗生素進行治療，而不應該盲目地給予廣譜抗生素治療;術后出現急性排斥反應的給予甲潑尼龍(MP)沖擊和(或)抗CD3單克隆抗體(OKT3)或抗淋巴細胞球蛋白抗體(ALG)治療，急性排斥反應的診斷主要根據臨床表現和彩超等影像學檢查，以及Banff97病理學診斷標準［1］;術后出現的心腦血管病變應積極會同相關科室給予治療，制定符合個體化的方案;術后出現的腫瘤應給予手術及其他治療，應根據個體狀況制定相關治療措施。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件，對患者年齡及存活時間采用Kaplan-Meier進行統計學分析。

2 結果

2.1 數據統計 對220例腎移植病例10年隨訪期間共有27例死亡，死亡率為12.3%，其中12例(44.4%)死于腎移植后感染，死于心腦血管疾病者8例(29.6%)，3例(11.1%)因肝衰竭死亡，死于腎移植后移植腎破裂者1例(3.7%)，2例(7.4%)死于腎移植后惡性腫瘤，1例(3.7%)因經濟因素放棄治療。

2.2 病例資料分析 通過對27例死亡腎移植病例統計后分析發現，感染仍然是各個時期導致腎移植患者死亡的主要原因，27例中共有12例(44.4%)因肺部感染而醫治無效死亡;同時我們發現心腦血管疾病仍然在腎移植病例的致死因素中占有很大比例，共有8例(29.6%)因心腦血管疾病導致死亡，通過進一步分析發現，心腦血管疾病是導致中老年腎移植患者死亡的主要原因，其平均60歲左右;另外本組病例中移植后肝衰竭致死患者有3例(11.1%)，究其原因主要是移植后抗排異藥物的長期服用導致肝功異常，最終導致藥物性肝炎，其中有1例(3.7%)因肝臟產生的凝血因子不足爆發彌漫性血管內凝血引起死亡，2例(7.4%)因術前感染乙肝病毒導致移植術后肝功能惡化，最終導致肝昏迷死亡;27例死亡病例中有2例(7.4%)因并發惡性腫瘤而導致死亡，且均為泌尿生殖系腫瘤;此外腎移植后移植患者咳嗽等致使腹部壓力增高后因外部因素打擊導致移植腎破裂后出血死亡有1例(3.7%);因自身經濟因素導致無法足量服用術后抗免疫排斥藥物而放棄治療，導致移植物排斥反應而引起死亡的有1例(3.7%)。(見表1)。

表1 27例腎移植死亡患者分析統計表(例，%)

3 討論

雖然同種異體腎移植術目前仍然是治療終末期腎病的最佳手段之一，但很多患者在術后遭受著各種并發癥的影響，有些甚至術后短期內導致死亡。

經大量臨床資料論證，感染仍然是導致同種異體腎移植患者術后死亡的主要原因［2］。有研究曾報道腎移植后的感染發生率為20.7%，而范連慧等［3］相關研究認為感染是腎移植受者死亡的首要原因。腎移植患者長期大量服用免疫抑制劑，導致身體免疫機能嚴重下降，這是導致感染多發的重要原因。本文各個病例經統計分析，腎移植后患者死亡的主要原因仍是感染，27例死亡患者中有12例(44.4%)是感染導致的。導致這種感染高死亡率的原因主要有以下幾點:①腎移植受者術后服用大量免疫抑制劑，導致機體對細菌及病毒的免疫力遭受巨大損害，使機體處于易感狀態。②尿毒癥導致患者體內蛋白質、水、電解質嚴重失衡，使患者自身處于免疫力低下狀態。③抗生素在移植術后應用不規范及術后隔離措施不完善進一步加重了患者感染的機率。腎移植術后患者死亡的另一個重要原因是心腦血管病變，Kavanagh等［4］調查1260例的腎移植患者，57%的腎移植術后死亡系心腦血管病變所致，其在腎移植死亡病例中所占比例主要集中在病史長、年齡大、移植腎功能不良的病患群體中，本研究8名死亡腎移植患者平均年齡60歲左右，說明這也已經成為中老年移植患者的主要死亡原因。藥物性肝病是又一致死原因，發生其可能是由于透析及輸血等導致患者感染乙肝及戊肝等病毒等的機率增多，同時腎移植術后服用大量的免疫抑制劑，致使對病毒的免疫力進一步下降［5］，同時環孢素等免疫抑制劑是對肝腎具有毒性的藥物［6］，這將進一步加劇肝功的惡化，最終導致肝功能不全及肝衰竭的發生。腎移植后惡性腫瘤是影響移植患者遠期生存的重要原因，其死亡率遠高于移植后未繼發腫瘤的患者。本組病例中有2例(7.4%)因惡性腫瘤死亡，且均為泌尿生殖系統腫瘤，究其原因主要可能是由于腎移植患者長期大量服用免疫抑制劑，使機體對腫瘤的免疫機制受到嚴重破壞所導致的。我院有一例死亡病例是由于其嚴重的排斥反應導致移植腎質地及其體積的改變，同時腎臟被膜的壓力變大，一旦發生咳嗽等致使腹壓增大的誘因時導致其移植腎破裂大出血而死亡。由于腎移植術后需要長期服用大量價格昂貴的免疫移植劑，致使腎移植受者的心理及經濟上產生了強烈的沖擊和壓力，有些患者因為心理原因選擇放棄治療，也是腎移植失敗的一個客觀原因。

總之腎移植的成功是一個系統的過程，需要醫患雙方共同努力來達成一個良好的移植腎功能狀態，這是醫務工作者所期盼還為之奮斗的目標。

［1］Racusen LC，Solez K，Colvin RB，et al.The Banff working classification of renal allograft pathology.Kidney Int，1999，55(2):713-723.

［2］Garcia-Testal A，Olaque Diaz P，Bonilla Escobar BA，et al.Analysis of cytomegalovirus infection and its consequences in renal transplantation:a decade analysis.Med Clin(Barc)，2011，Sep 24;137(8):335-339.

［3］范連慧，劉龍，吳曉倩，等.移植腎有功能的腎移植患者死亡原因分析.Journal of Clinical Urology，2007，22(7):461-463.Fan Lian-hui，Liu Long，Wu Xiao-qian，et al.Causes of death in kidney transplantation recipients with a well functional kidney.Journal of Clinical Urology，2007，22(7):461-463.

［4］Kavanagh D，Morris ST，Northridge DB，et al.Electrocardiogram and outcome following renal transplantation.Nephron，1999，81:109-110.

［5］劉曉立，王洪偉，劉雙德，等.腎移植術后死亡原因分析..中國老年學雜志.2008，10，28(20):2029-2031.Liu Xiao-li，Wang Hong-wei，Liu Shuang-de，et al.Analysis of the renal transplantation recipients.Chinese Journal of Gerontology，2008，10，28(20):2029-2031.

［6］Curtis DH.Inhibitor of calcineurin.J Pharm Pract，2003，16:414-433.