L型鎖定板固定治療Pilon骨折

李奎 寧宇 崔冰

1911 年，法國放射科Destot醫生首先使用Pilon骨折一詞。Pilon在拉丁語中指搗研用的杵，脛骨遠端與之相象，所以累及脛骨遠端關節面的粉碎性骨折稱為pilon骨折。此骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。常因骨折復位和固定困難而致臨床治療較為棘手。自2009年10月至2011年8月采用切開復位L型脛骨遠端前外側鎖定板內固定的方法治療新鮮有移位的Pilon骨折25例，療效滿意，現將治療及隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男17例，女8例;年齡19～58歲，平均34歲。致傷原因:墜落傷7例，交通事故傷10例，摔傷5例，重物砸傷3例。閉合損傷22例，開放損傷3例。受傷至手術時間為1～8 d。

1.2 分類 按Ruedi-Allgower［1］分類方法，Ⅰ型:骨折呈裂紋狀，但關節面沒有明顯移位;Ⅱ型:骨折處關節面有明顯移位，但無粉碎;Ⅲ型:關節面不僅嚴重粉碎骨折，并且有明顯移位。本組Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。其中22例合并有腓骨骨折。

1.3 手術方法 在腰麻或硬膜外麻醉下進行。氣囊止血帶止血。其中開放性骨折者常規進行仔細徹底清創。合并腓骨骨折者首先行外側縱行切口，暴露出腓骨骨折端，直視下復位，應用鋼板或腓骨遠端解剖板固定骨折，先恢復腓骨正常長度;然后在踝關節正前方縱行切開皮膚，經脛前肌腱鞘的內側緣分離，避免切開脛前肌的腱鞘，在踝關節上方分離充分暴露脛骨下段骨折，切開踝關節的關節囊，顯露出脛骨遠端的關節面。先將較大的骨折塊與脛骨近折端復位并用克氏針臨時固定，恢復骨折的長度，為較小的骨折塊復位提供參考;然后將塌陷移位的關節面與其相連的松質骨一起向下整體撬拔整復，直視下將骨折塊和關節面復位。骨折與關節面對位滿意后，用L型脛骨遠端前外側鎖定板固定，如果骨缺損較多，固定前取自身髂骨松質骨充分填塞植骨，C型臂X線機透視以證實骨折復位滿意、關節面平整及內固定位置良好后縫合切口。如固定牢固，1 d后即開始行主、被動踝關節功能鍛煉。22例閉合骨折中20例均能直接閉合切口。2例行減張縫合，皮膚均Ⅰ期愈合，3例開放損傷中，2例皮膚均Ⅰ期愈合，1例行創面植皮術后痊愈。

2 結果

本組25例患者，隨訪5～20個月，平均11個月。25例骨折均愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.5個月。參照Mazur［2］制定的踝關節功能評分標準，優:＞92分，踝關節沒有腫張和疼痛，步態正常，活動自如;良:87～92分，踝關節有輕微的腫痛，步態正常，踝關節活動度可達正常的3/4;可:65～86分，踝關節活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，需服用抗炎鎮痛藥，正常步態，;差:小于65分，踝關節腫脹，行走或靜息時疼痛，踝關節活動度僅為正常的1/2，跛行。25例中，優22例，良2例，可1例。優良率96%。

3 討論

3.1 損傷機制 Pilon骨折是因高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔等引起，脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力作用脛骨遠端關節面，造成脛骨遠端波及關節面的壓縮性或爆裂性骨折。軸向暴力或扭轉暴力兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同。軸向作用力是高能量暴力，其引起的Pilon骨折常造成關節面塌陷，干骺端骨質粉碎分離，軟組織損傷較重，大部分合并有腓骨骨折，預后差，主要見于高處墜落、車禍。低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，干骺端性骨折及軟組織損傷較小，關節面破壞不嚴重，腓骨不一定發生骨折，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好。踝關節受傷時的位置與骨折類型密切相關，當跖屈時較大的骨折塊在脛骨后方;中立位受垂直軸向暴力時，造成前、后踝大游離骨塊的“Y”型骨折或者整個關節面破壞;背伸位時在距骨作用下，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉暴力可使脛骨遠端外側骨折;內翻位時，可出現內側骨折;在扭轉和軸向兩暴力聯合作用下，干骺端多呈粉碎性骨折，同時伴有關節面嵌插，踝關節可脫位，關節變得非常不穩定。

Bartlrtt等(1999)認為，Pilon骨折的特征是:(a)脛骨遠端干骺端的骨折波及踝關節面，并有不同程度的嵌插;(b)常呈粉碎、不穩定性骨折，有關節軟骨損傷、關節面不平;(c)可涉及內、外、后踝骨折;(d)75% ～85%可伴有腓骨骨折［3］。有文獻報道，Pilon骨折在下肢骨折中約占1% ～10%［4］。

3.2 治療方法的選擇 目前的觀點是無移位的Pilon骨折僅適用于非手術治療(石膏固定或跟骨牽引)。對于有移位的Pilon骨折則應采用切開復位固定的方法。Ruedi［5］提出Pilon骨折內固定步驟主要包括:(a)復位固定恢復腓骨的長度;(b)重建脛骨遠端關節面;(c)干骺端骨缺損的行植骨;(d)脛骨內側支撐鋼板固定。固定骨折的常用方法有:外固定結合有限內固定、解剖型鋼板或三葉形鋼板固定等，但均存在固定不牢，不能早期活動等缺點［6］。L型脛骨遠端前外側鎖定板呈解剖型，遠端關節面下鎖定螺釘“竹筏”式分布并向下7°成角，不僅能伏貼于脛骨遠端，并可以牢固抓持Volkmann骨折塊和Chaput骨塊，而且對復位后的關節面可以進行堅強的支撐和固定，避免和減小復位后的關節面及植骨后脛骨高度的丟失。使解剖復位后的骨折部成為一個堅固的整體，可抵抗手術后早期活動作用于骨折端的應力，保證在早期功能鍛煉時不發生骨折移位，因此術后1 d即可鼓勵患者活動踝關節，避免關節僵硬及延緩創傷性關節炎的發生。

3.3 并發癥的預防 影響Pilon骨折遠期療效的兩大重要因素［4］是骨折的類型和軟組織損傷的程度。另有研究表明，Pilon骨折的骨折不愈合率達18%，延遲愈合率高達42%，創傷關節炎發病率為54%［7］。如何有效減少和預防這些并發癥，作者認為應該注意以下幾點:(a)手術時機:急診閉合的Pilon骨折局部腫脹較輕的可立即手術，局部肌肉軟組織挫傷嚴重、腫脹明顯、皮膚有張力性水皰形成的閉合骨折，如果沒有骨筋膜室綜合征，可先行臨時外固定，等5～7 d腫脹消退后再行手術;(b)復位、植骨和固定:Pilon骨折是累及脛骨遠端關節面的粉碎性骨折，關節面常有不同程度的碎裂，如果脛骨遠端關節面不能解剖復位，或者復位后再移位，就很難避免創傷性關節炎的發生。對于骨缺損比較多的，盡可能在關節面下植入整塊松質骨，起到堅強的襯墊。嚴重的松質骨壓縮丟失、骨缺損植骨不充分、過早負重等因素使Pilon骨折不愈合和延遲愈合率非常高。最終會導致短縮和內翻畸形。因此對于骨缺損嚴重的，要充分植骨。鎖定板因有成角固定，故抗拔出力較強;可以單皮質固定;相對于傳統鋼板，可以有效地降低I和Ⅱ期復位丟失等優點，非常適用于脛骨遠端骨折的固定。L型脛骨遠端前外側鎖定板設計合理，固定牢固，可以滿足早期功能鍛煉的要求;(c)功能鍛煉:骨折堅強固定和完好的軟組織是早期功能鍛煉的基礎，術中盡可能減小對軟組織的破壞，脛前肌的腱鞘不要切開，便于早期踝關節活動。Pilon骨折主要損傷發生于脛骨下端松質骨及關節面，不能早期負重。但早期功能鍛煉是Pilon骨折取得較好療效的重要輔助方法，術后1 d應立即指導患者行主、被動踝關節功能活動，可減少關節僵硬、創傷性關節炎等關節退行性病變的發生。

圖1 男性43歲，交通外傷，a術前X線，b術后正側位X線

［1］Ruedi TP，Allgower M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury，1969，(1):92-99.

［2］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(100):894-896.

［3］顧立強.Pilon骨折的分類與功能評價.中華創傷骨科雜志，2004，6(8):894-898.

［4］陸軍，陳輝，李永剛.延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折.中華骨科雜志，2004，24(1):40-43.

［5］Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia.Clin Orthop Relat Res，1979，138:105-110.

［6］王興元，王一劍，范勇，等.鎖定鋼板內固定在Plion骨折治療中的應用.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(10):854-855.

［7］Patteron MJ，Cole JD.Two staged delayed open reduction and internal fixtion of severe pilon fractures.J OrthopTrauma，1999，13(2):85-91.