探討表格式護理病歷的臨床應用

陳惠英 曾梓珊 李映華

2010年，衛生部新的《病歷書寫基本規范》正式施行，同時《關于加強醫院臨床護理工作的通知》也提出了夯實基礎護理，提高護理質量的多項舉措，要求醫院“把時間還給護士、把護士還給患者”，簡化護理文書。讓護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

我院按廣東省衛生廳發放的《臨床護理文書規范》、自2010年7月至12月在內分泌一病區的護理工作中試點使用表格式護理記錄單及表格式專科護理單。而在內分泌二病區則仍然實行傳統式的護理病歷。2011年1月病案室隨機抽取已出院的上述表格式護理病歷及傳統式的護理病歷各792份、經質控小組副主任護師每份終末質檢、表格式護理病歷有771份不用返修、可以歸檔，合格率達到了97.34%，與同期內分泌二病區傳統護理記錄的合格率85.85%相比、有明顯的提升。而且表格式護理病歷節省了護士書寫的時間、每天用于護理資料記錄的時間不超過30 min。增加了護士直接為患者服務的時間，經問卷調查、患者對護理工作的滿意度達到了98%以上。

1.表格式護理病歷的種類和內容

我院采用的表格式護理病歷包括護理記錄單、專科護理單。

1.1 表格式護理記錄單 包括通用表格和專用表格。通用表格包括了所有專科最基本的觀察內容和項目、如T、P、R、意識、入量、出量等、在此基礎上各病區根據專科的需要在通用表格的空格欄內添加所需要重點觀察的項目，從而形成了專用表格。如消化內科可以在空格欄添上“惡心”、“嘔吐”、“腹脹”、“噯氣”:呼吸內科卻可以寫上“咳嗽”“咳痰”、“呼吸困難”等。內分泌專科護理記錄單(見圖1)

圖1 護理記錄單(內分泌專科)

1.2 表格式專科護理單 涵蓋了護理評估、評估意見和護理措施、突出了專科護理內涵。我院較常用的有“疼痛護理單”、“壓瘡護理單”、“傷口護理單”、“輸血護理單”、“跌到護理單”、“引流管護理單”等十幾種專科護理單。

2 表格式護理病歷的書寫

以選項打鉤、填空及特殊情況記錄的方式書寫。

2.1 護理記錄單 先填寫患者姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號、ID號。然后患者住院期間護士觀察評估的問題在表格的相應時間點填寫，如患者腹痛、那么在相應項目的空格打鉤、并在特殊情況欄填寫措施及效果評價。這樣的實時記錄即是寫我所看到的、所做的、做我所寫的。另外護理記錄不再記錄執行醫囑的情況和時間、因為長期醫囑和臨時醫囑都有執行護士簽名和執行時間[1]，因此所涉及的醫囑每一項執行都不需再做護理記錄。

2.2 專科護理單 如疼痛護理單、疼痛部位用A、B、C、D代替、用數字表示疼痛的程度，“0”表示無疼痛、“2”表示有一點痛(即輕度痛)、“4”表示輕微痛(即中度痛)、“6”表示疼痛明顯(即重度痛)、“8”表示疼痛較嚴重(即極度痛)、“10”表示劇烈疼痛(即最痛)。填寫時寫上對應的字母和數字、同時在護理措施、效果評價欄選項打鉤。

3 討論

表格式護理病歷能在不影響記錄效果的前提下盡量簡化書寫內容，并能體現各專科特點，需要重點觀察的項目集中，少而精、突出重點，易于填寫，每天記錄不超過30 min，而傳統護理記錄每天要花大量的時間和精力用在記錄上、內分泌一病區曾有一份糖尿病足病歷，住院31 d、僅傳統護理記錄單就有86頁。經統計、病區護士每天要用90 min以上的時間做回顧小結式的護理記錄，大大耗費了護士直接為患者服務的時間。

提高了護理病歷的質量表格式護理病歷在很大程度上保證護士書寫的規范化及標準化，(見表1)表格式護理病歷合格率為97.34%，高于傳統的護理記錄合格率的85.85%，差異有統計學意義，P＜0.05。

表1 兩組護理病歷書寫質量比較

提高了患者滿意度隨著社會的發展，患者及家屬的法律和自我保護意識不斷加強，其對醫院護理的要求也逐漸提高[2]，故護理記錄時間的縮短，改變了原來護士因健康教育時間的不足，為了完成任務而速戰速決，缺少與患者的互動，而現在，護士能有更多時間與患者交談、充分了解患者的健康需求、如內分泌一病區有一位老年糠尿病患者、由于患病時間長、并發癥多且重、治療效果不佳，患者自認為無藥可救、自暴自棄、護士發現患者表現出一種冷漠、無動于衷的態度、及時進行心理疏導、主動與患者談心、合理提供治療信息，對病情變化、檢查結果主動做科學的、保護性的解釋，幫助老人家重新樹立治療的信心，最終促使患者克服了厭世的心理，好轉出院。所以“把時間還給護士、把護士還給患者”，護士更加了解所要解決的主要問題，才能進行有針對性的護理和宣教，并隨時調整實施方案以提高患者的健康意識，從而提高護理質量。經問卷調查，本病區2010年第三季度患者對護理工作的滿意度提高了2.8%，第四季度患者對護理工作的滿意度達到了98%以上。

但表格式護理病歷在使用過程中也存在著一些問題，如受紙張規格的限制、護理記錄單的空格欄太少、不夠臨床書寫時要在特殊情況欄補充填寫，有待進一步探討和改進。

[1]趙莉萍.關于簡化護理記錄的思考.中國護理管理，2010，10(5):22.

[2]趙桂鳳，趙慶華.護理安全教育在護理技術操作教學中的作用. 中國實用護理雜志，2012，28(25):5-6.