104例含半夏門診處方分析

韋平原 楊軍

生半夏作為28種毒性中藥之一，具燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的功效，用于濕痰寒痰、咳喘痰多、痰飲眩悸、風(fēng)痰眩暈、痰厥頭暈、嘔吐反胃、胸脘痞悶、梅核氣、外治癰腫痰核[1]。半夏辛、溫，有毒，使用不當(dāng)會(huì)引起不良反應(yīng)，甚至危及生命，故內(nèi)服一般使用炮制品，臨床上多用的三種炮制品為清半夏、法半夏、姜半夏;外用適量涂抹患處。

2010年版《中國藥典》(一部)，對半夏臨床使用劑量進(jìn)行了規(guī)定，其安全劑量范圍為3～9 g[1]，但在臨床使用過程中卻存在超劑量使用的現(xiàn)象，鑒于半夏有效成分的毒性影響，其安全有效使用就顯得相當(dāng)重要了。針對上述情況，筆者對醫(yī)院含半夏門診處方進(jìn)行抽查，從而對半夏飲片在醫(yī)院的使用情況有所了解。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查本院自2011年2月1日來連續(xù)一個(gè)月的門診處方，選取其中的含中藥半夏飲片的處方為研究對象，通過對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而得出半夏使用情況的相關(guān)信息。

2 結(jié)果

本院所選一個(gè)月門診處方共2018張，其中含半夏處方104張，其中生半夏使用1次，清半夏使用63次，姜半夏使用31次，法半夏使用9次。使用的總藥物數(shù)量1987次。

2.1 處方中半夏劑量使用及分布情況 在104張含半夏的處方中，使用劑量在3 g以下的有1張，使用藥物為生半夏，而且處方注明是單包，至于如何使用不清楚。在藥典規(guī)定的3～9 g范圍內(nèi)共使用87張，清半夏使用51張、姜半夏28張、法半夏8張，超劑量使用共14張，其中9～30 g使用12張，均為清半夏，35 g使用一張，為姜半夏，40 g使用一張為法半夏。處方合理使用合格率為84.62%，每張?zhí)幏狡骄褂冒胂膭┝繛?.37 g，整體符合藥典規(guī)定劑量。

2.2 單處方所開劑數(shù)情況 在隨機(jī)所選的104張含半夏的門診處方中，使用劑數(shù)小于等于7的有59張，占所查處方的56.73%;使用劑數(shù)在8～15之間的有41劑，占所查處方的39.42%;使用劑數(shù)大于15劑的有4張，最大使用劑數(shù)為30劑，平均每張?zhí)幏绞褂脛?shù)為9.49劑。

2.3 半夏處方使用藥物數(shù) 在隨機(jī)所選的104張含半夏的門診處方中，使用藥物數(shù)量最少的為1種，僅有一張，使用藥物數(shù)量小于10的3張，具體使用藥物數(shù)量情況見表1。

平均使用藥物15.68種。

2.4 常與半夏合用藥物情況 在隨機(jī)所選的處方中使用藥物種類共352種，其中常與半夏聯(lián)合使用的藥物有茯苓、陳皮、生姜、貝母、天麻、黃連、厚樸等，在處方中具體使用次數(shù)見表2。

表1

表2

3 分析與討論

3.1 半夏使用情況分析 在所選的含半夏處方中，半夏的四種應(yīng)付形式都有所出現(xiàn)，其中最主要的是清半夏，清半夏是由8%白礬經(jīng)過復(fù)制的方式炮制而成，主要燥濕化痰，用于濕痰咳嗽，胃脘痞滿等，姜半夏主要由白礬和生姜炮制，主要溫中化痰，降逆止嘔，用于痰飲嘔吐，胃脘痞滿;法半夏主要由甘草和石灰液復(fù)制而成，主要燥濕化痰，用于風(fēng)痰眩暈，痰厥頭痛等。在2010年版藥典中三種炮制品均沒有了生半夏的毒性，在使用過程中相對安全，但就《處方管理辦法》而言，藥典的規(guī)定量為3～9 g，超過9 g使用即為大劑量使用，無論其炮制品毒性是否存在，嚴(yán)格來說已經(jīng)不是合格的處方，同時(shí)雖然藥典言明無毒，但也可能由于其各地的炮制差異或其他某些原因，導(dǎo)致其毒性在炮制過程中不能盡除而有所殘留，所以在規(guī)定劑量內(nèi)使用還是有必要的。

3.2 半夏處方使用天數(shù)情況 隨機(jī)所選的含半夏處方使用天數(shù)不大于7 d的有59張，約占含半夏處方總量的56.73%。含半夏處方平均使用劑數(shù)為9.49劑。《處方管理辦法》中規(guī)定處方一般使用應(yīng)不大于7 d，從半夏的使用過程中我們可以看出，超過7 d使用的處方存在一定的比例，有的甚至使用30劑，即30 d的用量，如此長的時(shí)間的使用，且不說疾病可能從一個(gè)證轉(zhuǎn)移到了另一個(gè)證，更可能會(huì)引起藥物的富集作用，特別是對原本就含有毒副效應(yīng)的中藥來說，其效應(yīng)的富集，很可能會(huì)引起不良反應(yīng)，因此，在半夏的使用過程中，長時(shí)間使用還是有一定的不利條件的。

3.3 處方中使用藥物量情況 處方中合并用藥數(shù)目主要出現(xiàn)在15種左右，并且統(tǒng)計(jì)所有處方的合并用藥情況，其平均使用數(shù)目為15.68種。從本處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，單劑藥物用量高者可達(dá)1000 g，每張?zhí)幏绞褂盟幬锔哒呖蛇_(dá)29種，如此多的藥物，如此大的藥量，不但給人們煎煮服用帶了不便，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從另一個(gè)方面來講，用量大的原因可能是因?yàn)橛行┲兴庯嬈|(zhì)量下降，有效成分降低，在常規(guī)劑量使用時(shí)，可能起不到很好的療效。

3.4 常用配伍藥對分析 在所調(diào)查的半夏處方中，配伍使用最多的為茯苓，達(dá)到64次，超過含附子處方總量一半，其次為陳皮，甚至連合用起十八反作用的附子都出現(xiàn)了9次。半夏辛溫，功擅燥濕化痰，和胃降逆，消痞散結(jié)。脾喜燥而惡濕，濕去則脾運(yùn)，痰涎無以為生;茯苓味甘淡，長于補(bǔ)脾，利水濕，且補(bǔ)而不膩，利而不猛，既能扶正，又可祛邪。兩藥相伍，一為溫燥化濕，一為淡滲利濕;一為降逆止嘔治其標(biāo)，一為健脾和中治其本，共奏健脾利水、燥濕化痰、利水寧心之功。臨床用于治療脾虛濕停、胃氣不降之脘痞腹脹、呃逆嘔吐、大便溏瀉或咳嗽痰多等癥。《傷寒大白》中的半夏茯苓湯以二藥治頭汗，中焦閉塞，則周身不能敷布，但頭有汗。《云岐子脈訣》中的半夏湯以二藥治嘔逆，寒在上焦，脈緩者。半夏辛溫燥烈，功擅燥濕化痰，降逆止嘔。陳皮辛苦而溫，長于理氣健脾，燥濕化痰。兩藥合用，半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，化痰濕之力尤勝;陳皮得半夏之輔，則痰除而氣自下，理氣和胃之功更著。兩者相使相助，共奏燥濕化痰、健脾和胃、理氣止嘔之功。臨床常用于痰濕上犯之胸膈脹滿、咳嗽痰多;脾胃失和、濕濁內(nèi)困而致脘腹脹滿、惡心嘔吐等。《太平惠民和劑局方》中的橘皮半夏湯即以二藥治痰飲、食積、寒痰停積，惡心嘔吐、目眩昏悶及瘴瘧。半夏附子為十八反藥對，其相反的記載，最早見于清·張璐《本經(jīng)逢源》，然而半夏附子早在《金匱要略》中便有配伍使用記載，隨之的《千金方》、《證治準(zhǔn)繩》、《張氏醫(yī)通》等均有同用附子半夏的記載。姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說[2]。郭長貴老中醫(yī)則認(rèn)為[3]，反藥同用取相反相成之功，它們彼此相忌，如將之畏帥，能各立其功，故臨床療效捷快，確能愈頑疾，起沉疴。而且有研究表明[4]:在一般臨床用量范圍內(nèi)，半夏配伍川烏、草烏或附子均不會(huì)出現(xiàn)毒性增強(qiáng)或療效降低。

通過上述結(jié)果我們可以從側(cè)面看出，中藥飲片在使用過程中存在著單味藥材劑量使用大，天數(shù)使用長，單處方重量大，以及規(guī)定的禁忌用藥現(xiàn)象，這就要求醫(yī)院管理者找出這些現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，加強(qiáng)中藥飲片使用管理，合理用藥。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生與藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，只有將院方、醫(yī)師和藥師三者有機(jī)聯(lián)合起來，才能達(dá)到理想的效果，為患者提供滿意的服務(wù)。

[1]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典:2010年版.一部.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:110.

[2]張存悌.附子為百藥之長(下)-附子用法述略.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(11):1049-1050.

[3]劉天驥，米云朋.反藥配伍運(yùn)用二則.四川中醫(yī)，1995，(9):26.

[4]奧井由佳.半夏對大鼠迷走神經(jīng)胃支傳出活動(dòng)的激活作用.國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊，1995，17(4):30.