不同剖宮產術式對再次行剖宮產的影響研究

王麗萍

剖宮產術式不少，但如何選擇尚取決于手術者對于各種術式的掌握程度，產婦手術時機的急、緩，以及有無感染等因素而有所不同。本文分析在我院進行剖宮產手術分娩的產婦臨床資料，探討剖宮產不同手術方式對產婦再次進行剖宮產的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2007年12月在我院住院分娩的孕婦320例，所有產婦均為首次剖宮產術后且本次分娩方式為再次剖宮產。產婦年齡21～46歲，平均(27.6±5.8)歲;孕周37～42周，平均(38.2±3.1)周;初次行剖宮產手術距再次妊娠時間在2年以上的孕婦301例，初次剖宮產術后據再次妊娠時間2年以下的19例。以初次剖宮產術式不同將產婦分為3組，A組為下腹部縱切口式、B組為Pfannenstiel切口式、C組為新式剖宮產，3組分別為169例、78例、73例。經統計學軟件分析，3組產婦在年齡、孕周、孕產次數、再次手術間隔等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有產婦在剖宮產術中均進行腰部聯合麻醉或者硬膜外麻醉，A組以楔形的方式將皮膚原有瘢痕切除且深入至筋膜層，將腹直肌與腹膜進行銳性分離;B組和C組首先將產婦皮膚原有瘢痕進行切除，將皮下脂肪、腹直肌與腹膜鈍性分離，若切口處粘連情況嚴重則進行銳性分離。3組產婦在子宮切口時均采取首次剖宮產術中子宮舊切口瘢痕的上方，按照切、撕、剪三個步驟處理子宮，將胎兒分娩出后，將子宮切口連續全層縫合，然后將膀胱腹膜、腹膜、筋膜連續縫合。A組常規縫合皮下脂肪與皮膚，B組與C組皮膚與皮下組織全層縫合3～5針。

1.3 評價方法 詳細記錄記錄患者手術情況:①手術開始至胎兒分娩的時間間隔與手術總時間。②記錄術中出血量，計算方法為容積法結合稱重法。③胎兒分娩困難(娩頭時間在150 s以上)發生率。④患者盆腔粘連情況。⑤術后排氣時間。⑥并發癥與切口感染情況［1］。

1.4 統計學方法 檢驗指標資料的數據采用SPSS 13.0統計學軟件分析，計量資料以表示，組間進行t檢驗，計數單位以χ2檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

3組產婦手術開始至胎兒分娩的時間間隔、術中出血量與胎兒分娩困難發生率，A組與B組相比差異無統計學意義(P＞0.05)，C組與其他兩組相比明顯較高(P＜0.05)，3組手術時間均差異無統計學意義(P＞0.05)。3組產婦盆腹腔粘連情況的結果對比，見表1。腹直肌粘連、腹膜粘連情況，B組與C組相比A組明顯較高(P＜0.05)，C組與B組相比明顯較高(P＜0.05);大網膜粘連、膀胱腹膜反折粘連情況，A組相比B組、C組明顯較高(P＜0.05)，B組與C組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。3組產婦術后肛門排氣時間、并發癥發生率與切口感染情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 3組產婦盆腹腔粘連情況的結果對比(例，%)

3 討論

就一般而論，子宮下段橫切口剖宮產術是當今最常用的術式，尤其是新式剖宮產術(Stark術式或周基杰術式)或稱快速剖宮產或改良剖宮產，特點是總手術時間短，多在20 min左右完成，娩兒時間5 min左右，術中出血少，縫合簡單，術后粘連少，并發癥少，腸蠕動恢復快，是值得推廣的術式［2］。當然新式剖宮產術在我國開展時間尚短，仍需我們不斷積累經驗，剖宮產可能發生的并發癥新式剖宮產也不例外，只是可能少些。作為城市較大醫院，技術掌握全面、熟練者，對如何選擇術式各有其習慣。選擇性剖宮產有的選擇腹膜外式(如未掌握或不夠熟練者不選)，熟練者行腹膜外術式也可在5 min左右，不超過l0 min娩出胎兒，所以緊急剖宮產也可選用［3］。作為大多數基層醫院，為安全起見應取簡單易行的術式，對有感染者，宜選擇改良的腹腔內腹膜外式剖宮產術。當然，腹膜外剖宮產術，在過去是感染因素為主者施行，而當今抗生素的發展，不必為感染因素擔憂，更何況難產感染已很少見。

剖宮產腹壁切口有下腹中線切口與Pfannenstiel切口。其中下腹中線切口對下腹腔及盆腔暴露良好，容易掌握及操作，再次開腹相對簡單，對于局部浸潤麻醉、可能有其他盆腹腔操作、可能發生產后出血及胎頭高浮者尤為適用。切口不美觀，術后疼痛較重，腹壁肥厚者可能影響愈合是其缺點。Pfannenstiel切口位置低，較為美觀;切口張力小，術后反應輕;愈合能力強，尤其適用于腹壁肥厚者。但對于可能的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發生出頭困難，再次開腹時不如下腹中線切口瘢痕容易處理。

古典式剖宮產:由于子宮切口位于宮體部，肌肉組織厚，切開及縫合困難，出血多，術后粘連發生率高，再次妊娠及分娩時子宮破裂機會多，因此只適用于不適合或無法進行子宮下段剖宮產者。腹膜外剖宮產:腹膜外剖宮產由于不進入腹腔，具有以下優點:對腹腔內臟器干擾少，術后胃腸道功能恢復快;術后不必禁食水，全身反應輕微，術后病率少;宮內感染不易累及腹腔;不引起腸麻痹和粘連。但腹膜外剖宮產操作較復雜，膀胱、輸尿管損傷機會增多，子宮下段暴露不充分，娩出胎兒較困難，不能同時探查腹腔，不利于子宮下段切口延長，妨礙子宮切口裂傷修補，限制了其應用。近年來由于手術技巧的提高，腹膜外剖宮產不再是困難的手術，有些醫院甚至常規采用腹膜外剖宮產。我們認為腹膜外剖宮產作為一種術式，有它的優點，尤其對合并官腔感染或胎膜早破時間長、陰道檢查多的患者可以采用。但它畢竟較子宮下段剖宮產復雜，并發癥多一些，不宜作為首選術式。Stark剖宮產:作為子宮下段剖宮產術式的一種，國外已有10余年的歷史，國內也有一些醫院采用，但畢竟應用的時間尚短，有待于進一步的總結經驗。總之，剖宮產術式的選擇，應本著安全、簡單、快捷、恢復好為原則，根據術者和患者的情況，全面衡量，不能僅憑某些優點而隨意夸大適用范圍。本次的臨床研究中，子宮下端橫切口剖宮產在各個方面較為均衡，盆腹腔粘連的發生率也相對較低，是剖宮產術式的首選。

［1］陳艷，龐燕，黃世金，等.不同剖宮產術式對再次剖宮產的影響.中國綜合臨床，2008，24(11):1174-1175.

［2］陳文，劉煥芝.剖宮產術式及技巧對再次剖宮產的影響.山東醫藥，2010，50(21):17.

［3］冉愛冬，冉麗萍，黃小林，等.317例首次剖宮產術式對再次剖宮產影響的分析.廣西醫學，2011，33(7):849-851.