經皮室間隔心肌化學消融術治療肥厚型梗阻性心肌病的療效觀察

樊啟財 周志文 石蓓

肥厚型梗阻性心肌病，即HOCM，是一種原發性的肥厚型心肌病，以室間隔的非對稱肥厚與左心室流出道(LVOT)梗阻為主要臨床表現［1］。經皮導管間隔心肌化學消融術(簡稱PTSMA)是近年興起的一種 HOCM治療手段［2］，本文采用PTSMA對22例HOCM患者進行治療，現將其治療過程及臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例HOCM患者中男12例，女10例，平均年齡(30.5±12)歲，病程1～7年。患者均有明顯的心絞痛、暈厥或其他心功能不全病史，超聲診斷顯示LVOT寬度均＜10 mm，室間隔厚度均＞15 mm，常年接受藥物治療未取得良好療效，心臟解剖結構顯示適于手術的進行，均在征得患者及其家屬同意后開展手術。

1.2 方法 消融術前后均對患者行常規的冠狀動脈造影檢查，完成造影后將右冠造影導管留置于主動脈瓣上，并將6F豬尾巴導管送入左心室，記錄下靜息狀態中的左心室壓力與主動脈壓力。對LVOT壓力階差測量值＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且血管解剖合適的患者施行PTSMA術。術前將臨時起搏電極置于患者右心室，術中對患者心電圖與血液進行密切監測，且采用RAO15°～45°體位進行投照，據造影分析獲得間隔支動脈的發育大小與肥厚室間隔的關系，一般針對較粗大且支配左室流出道的第一、二間隔支動脈進行消融。順著引導管將0.014的導絲送至該間隔支的遠端，再送入直徑在1.5～2.5 mm范圍內的球囊到該間隔支中，以4～6個大氣壓充盈球囊試行堵塞，10～20 min后，如果LVOT壓力階差降幅到30%以下或聽診雜音有減輕便可確定為靶血管。在確保造影劑無反流到前降支且無側支循環后，間斷勻速的將無水酒精注入球囊導管中心腔中，在推注前給予常規的10 mg嗎啡肌內注射，推注速度控制在0.5～1 ml/min范圍內。可根據間隔支血管粗細情況，每次注入0.5～1 ml。病患無水酒精的注入量最少2.5 ml，最多7.5 ml，平均用量3.7 ml。術中密切關注患者的心電圖與LVOT壓力階差波動變化情況。

在推注無水酒精時，要密切關注患者的各項生命體征，心電圖與LVOT壓力階差波動等，且術中均放置臨時起搏器，術后隨訪6個月，對患者進行心電圖與超聲心動圖的定期復查。

1.3 評定標準 術后患者若心臟雜音明顯減輕，靶間隔支造影末梢無顯影，超聲心動圖顯示肥厚室間隔出現萎縮，心動功能得到改善，LVOT壓力差下降則視為手術成功。對治療前后的LVOT壓力差和平均寬度進行比較。

1.4 統計學方法 所有數據均經SPSS 13.0統計學軟件處理分析，數據計量資料均運用均值±標準差模式表示，運用配對t進行檢驗比較。

2 結果

本研究中22例患者均順利完成手術，閉塞靶血管8支，其中第一間隔支有7支，第二間隔支有1支，術中22例均出現胸痛，6例出現完全性右束支傳導阻滯。患者手術前后各項數據對比如下表1。

表1 兩組患者手術前后各項情況比較()

表1 兩組患者手術前后各項情況比較()

注:同對照組比較，*P＜0.05;∵P＜0.05;※P＜0.05

指標 術前 術后肥厚的室間隔心肌平均厚度(mm) 24.3±5.4 17.7±3.4*LVOT壓力差(mm Hg) 74.7±21.4 19.7±6.1∵LVOT平均寬度(mm) 6.5±2.4 12.3±3.6※

術后6個月隨訪結果顯示:22例患者癥狀均得到明顯緩解，其中18例LVOT壓力差降幅達到50%，手術效果較好，另外4例降幅達到30%。患者術前肥厚的室間隔心肌均變薄，術中消融術第一間隔支者有19例，消融第二間隔支者有3例，不良反應方面，均無嚴重并發癥，術中出現完全性右束支傳導阻滯患者6例。患者術后心功能均有明顯改善，運動耐量有明顯提高，且未出現其他類型的心律失常。

3 討論

HOCM是一種極為常見的肥厚性心肌病，以室間隔的非對稱性肥厚與LVOT梗阻為其主要臨床表現，普遍認為其是一種染色體顯性遺傳疾病，若患者不進行治療或僅接受藥物治療，其病死率較高，猝死危險也較大［3，4］。

常見的HOCM治療方法有鈣離子拮抗劑等藥物治療手段及肥厚心肌切除、起搏器植入等外科手術治療手段。PTSMA治療是近年興起的一種創新療法，手術主要通過導管想間隔支動脈注入無水酒精，導致室間隔出現局限性壞死，以實現緩解HOCM患者流出道的梗阻。

作為一種創傷性治療，一定要嚴格把握各種適應證，選擇正確的靶血管，第一間隔支一般可作為靶血管的首選。術中的無水酒精推注應該注意推注速度與劑量控制，推注過程中還一定要確保球囊位置固定良好，保證患者的安全。病患手術過程中一般會出現不同程度的胸痛等不良反應，因此術前要常規肌內注射嗎啡，確保手術的正常進行。術后的隨訪復查工作也極為重要。

本實驗中22例病患手術隨訪結果顯示術中化學消融均獲得顯著效果，病患在術中及術后未出現嚴重并發癥，各種癥狀指標均有顯著改善，PTSMA是治療HOCM的一種有效手段，療效也已得到很多專家學者的肯定，但其遠期療效的具體定論仍需開展大規模、多中心的隨機對照研究，通過長期隨訪論證，不斷的進行手術完善和改進以提高手術的安全性和可靠性。

［1］邱茂良.經皮室間隔心肌化學消融治療肥厚型梗阻性心肌病67例.實用診斷與治療雜志，2009，2(2):51-57.

［2］趙淑蘭.經皮室間隔心肌化學消融術治療肥厚型梗阻性心肌病的應用.內蒙古中醫藥，2007，26(4):48-52.

［3］石麗華，蔣祁桂，陸暉.肥厚型梗阻性心肌病經皮間隔心肌消融術后療效及一年隨訪結果.廣西醫學，2009，31(2):65-72.

［3］唐巍東.經皮經腔間隔心肌消融術治療梗阻性心肌病的參考意見.中華心血管病雜志，2010，38(1):33-38.